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【摘要】 目的 分析安徽及其周边疟疾高发区疟疾发病特征，探讨休止期科学合理的服药策略。 方法 收集相关省2004～2006年网络直报数据、年报数据及五省联防资料进行比对分析，通过Excel5.0和MapInfo Professional 7.8软件作图。 结果 中部疫情不稳定地区疟疾发病特征包括病例分布广而散、中华按蚊疟区发病超过嗜人按蚊疟区并逐年上升、发病时症状典型、月分布明显和发病以新发病人为主。 结论 症状典型有利于病人的及时诊断和治疗；休止期根治对防治有疟史者的复发是必要的，但对以长潜伏期发病为主的地区，达不到清理潜在传染源的目的，全民服药受到诸多因素制约，新的以“灶点”（如水体周围）为依据的服药范围划分方法值得研究。
【关键词】 中部地区 疟疾发病特征 休止期 策略
Analysis of characteristics of malaria incidence and measures for treatment of malaria in the periods of inactivity in the unstable areas of central China.
ZHU Dong-shan, YANG Wei-zhong, LI Hua-zhong, et al.
（Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, P.R.China）
Abstract：Objective To probe into the characteristics of malaria infection in Anhui Province and other high endemic areas around Anhui and scientific and reasonable strategy of drug prophylaxis at resting stage of malaria. Methods The data collected from the directly online-reported, the annual reports and the Five-Province joint defense report were analyzed by Excel5.0 and MapInfo Professional 7.8 softwares. Results Malaria cases were sporadically distributed in a wide areas; the infection rates of malaria in areas with Anopheles sinensis as transmission vector was increased year by year and higher than that of areas with Anopheles anthropophagus as transmission vector; most of the patients were primary infections with typical symptoms. Conclusion Typical symptoms is helpful for diagnosis and treatment on time. Treatment of patients with malaria history at resting stages is necessary. New control measures be adotped as mass drug prophylaxis is difficult to practice due to a number of factors.
Key words：Malaria; Characteristics; Resting stage; Strategy
自2000年起，中部疟疾疫情不稳定的苏、豫、皖、鄂四省陆续出现疟疾疫情回升、小暴发点或局部暴发流行，犹以安徽沿淮及淮河以北地区最为严重，疫情逐年急剧上升。在进行休止期工作中经常会发现一批上年无疟史的新发病例，此经过人工感染，证实确实有一些患者在感染当年不发病，而跨年度才发病，这些病例在传染源的积累和扩散上起着重要作用，其可能是黄淮流域间日疟回升或暴发流行的重要原因之一。本文对近几年中部疫情不稳定地区疟疾发病特征进行分析并对与此有关的休止期策略进行探讨。
1 资料与方法
1.1 资料来源 中国疾控中心疫情监测网（网络直报系统）上报的2004～2006年的数据，包括汇总数据和报告的个案信息；四省（苏、豫、皖、鄂）1999～2003年的疫情年报数据；五省联防总结报告。
1.2 方法 对相关省2005年与2004年个案卡进行比对，就病例分布（空间/时间）、发病类型（复发病例/新发病例）、发病地区（嗜人按蚊区/中华按蚊区）、临床类型（典型/不典型）等进行分析。用Excel5.0、 MapInfo Professional 7.8软件作图。
2 结果
2.1 流行概况 我国中部疟疾不稳定地区包括苏、豫、皖、鄂4省［1］。4省曾是我国最主要的疟疾流行区， 60和70年代,包括河南省东部,山东省西、南部,安徽和江苏省中北部以及湖北北部的黄淮平原、南阳盆地和江汉平原约3亿人口地区曾两次暴发大范围的疟疾流行并波及毗邻地区［2］。1973年，包括山东省在内组织了5省疟疾联防,很快控制了暴发流行，90年代初成功地阻断了恶性疟传播［3］,间日疟发病率也显著下降。但自2000开始, 4省除嗜人按蚊分布区疟疾疫情仍不稳定外,在北纬32°以北的单一中华按蚊区也陆续出现疟疾疫情回升、小暴发点或局部暴发流行［4］。尤其是安徽省（图2），2000～2006连续六年疟疾疫情不断上升，2006年报告病例34 994例，占全国总发病数的57.4%，引起卫生部高度重视。目前中部4省疟疾中高度流区主要集中于两个区域（图1），一是安徽省沿淮及淮河以北区域，包括与安徽接壤的河南的永城和夏邑；另一个区域是河南和湖北交界的地区，包括湖北省的老河口、襄阳、枣阳和河南省的邓州市、新野县、唐河县、桐柏县和信阳市部分地区。中高度流行区连成片，低流行区以中高度流行区为灶源向外蔓延。
图1 2006年中部四省疟疾发病情况（略）
图2 2000年后四省疟疾发病情况（略）
2.2 发病特征 通过对中部四省,尤其是疫情上升的安徽和河南报告病例进行比对分析后发现,自2000年后,中部地区疟疾发病呈现以下特征:
2.2.1 病例分布具有广而分散的特点 目前单一中华按蚊区出现的疟疾流行与90年代中后期嗜人按蚊分布区出现的疟疾流行有明显不同，在出现局部暴发流行的区域几乎所有的乡村均有病例存在。通过对安徽省2005年上报的现住址填写到自然村的10 834例疟疾病例进行统计发现，疟疾病例数在1～3例的自然村数占总数的96.00％，其中病例占总病例数的85.13％（见表1）。
表1 安徽省05年疟疾病例以自然村为单位分布情况（略）
2.2.2 嗜人按蚊疟区发病下降，中华按蚊疟区发病上升 苏、豫、皖、鄂4省嗜人按蚊疟区人口有4 300万人，占总人口的11.26％，2000年前疫情报告疟疾发病占总数的80％以上，此后逐年呈下降态势，通过分析，2004年嗜人按蚊疟区发病占发病总数的27.42％，2005仅占12.75％，2006年已降至10%以下。单一以中华按蚊为媒介的疟区近年来呈上升态势，2004年报告发病10 650例占发病总数的73.27％，2005年发病17 733例占87.25％，中华按蚊疟区时有爆发点发生，两年报告回升县市95个［5］。
2.2.3 大多数病例发病时症状典型 通过对报告病例个案卡的分析，发现安徽、河南绝大多数病例症状典型。这与相关省的现场观察相吻合。安徽省沈毓祖等在2005年8月对47例血检疟原虫阳性者进行了临床症状观察。47例疟疾病人疟疾发作期临床上均表现为发冷、高烧（平均38.5℃以上）、出汗，间歇期症状消除；其中46例为隔日发作，持续2～3h，1例症状表现为持续性发作。通过对部分病人的回顾性调查也证实了这一点。
2.2.4 安徽省和河南省8月份以后病例增加明显，病人数量在8月以喷发的形式出现，而在9、10月虽与上月相比上升幅度度略有所缓,但该2个月发病人数为最多（见表2）。
表2 安徽河南疟疾发病月分布情况（略）
2.2.5 安徽省和河南省的发病相似，报告的病例多为无疟史的新发病人。这在整年度和休止期都有表现。通过对安徽省05年报告的病人和2004年报告的进行比对，发现2005年报告的病例中绝大多数为无疟史初发病例，占97%。根据网络直报疫情统计，2006年1～6月仅有间日疟流行的中部4省的疟疾发病人数，均较上年同期有所增加（表3），且以新发病人为主，未能显示出明显的休治效果。
3 讨论
五个特征中与发病直接相关的有两个：大多数病例症状典型和发病以新发病人为主。
表3 2006年1～6月4个重点省疟疾发病情况（略）
3.1 典型症状有利于病人在第一时间得到抗疟治疗，只要符合疟疾典型症状且周期发作者，既可按临床诊断病例直接给予抗疟治疗而不必进行疟原虫镜检。
3.2 大多数病例以新发病人为主，这主要有两个方面原因。一方面与休止工作的落实有关，另一方面也与安徽和河南省长潜伏期病例的存在有关。休治是一项突击性工作，需要严密的组织，深入的发动，以集中力量、打歼灭战的姿态，方可取得较好的效果。在计划经济年代，依靠广大农村的组织资源和集体经济的优势，充分发挥了赤脚医生、卫生员的作用，使休治措施得以较好的落实，取得了应有的效果。然而在当前新的形势下，有些省份休治工作的组织、管理、补偿等机制并未真正确立，所以上世纪90年代后，当各地疟疾流行处在较低水平下，尽管休治年年搞，但多数地区只是做一般的布置和例行的检查，休止措施难以真正落到实处。中国疾控中心寄生虫病所于2006年6月对安徽、河南、湖北3省休止工作进行了暗访，结果安徽的服药率、规范服药率及河南的规范服药率都较低，与本省统计的有较大差别。另一方面，我国中部地区流行的间日疟存在有一定比例的长潜伏期初发，在某些年份春季的病例中占90%以上。长潜伏期病例在我国很早就有报道［5,6］，尤其在我国中部［7,8］。河南省20世纪80年代对流行于河南各地的间日疟原虫生物学特性进行了研究［9，10］，发现河南流行的间日疟原虫，在潜伏期方面可分为两个类型，以“郑州株”为代表的短潜伏期型和以“开封株”为代表的长潜伏期型。“开封株”在少量子孢子接种时，无短潜伏期后的初发，但以大量子孢子接种时，也可出现短潜伏期后的初发和初发后200d以上的首次复发和其后多次短间隔复发。张绍武［11］等对流行于中部的间日疟多核亚种进行了人体传代研究，用间日疟多核亚种感染16名志愿者，结果14名发病，2名中间服药未发病，14名发病的有10名经长潜伏期（236～441d）发病，潜伏期长短与接种子孢子数成反比,与Shute的观察结果一致［12］。和我国中部处于同一纬度的韩国也观察到大量长潜伏期间日疟病例［13］。安徽省统计分析2006年1～5月14日的 334例病人中，仅8例有疟史，排除同一病人在两年报告中所用姓名不一致的情况，仍能说明2005年报告病例中绝大多数为无疟史初发病例，占90%以上。2007年1～10周安徽省报告疟疾病例305例，比06年同期上升了4倍，比05年同期上升了7.4倍，经对报告的病例进行询问后，绝大多数都是无疟史的新发病人。
4 休止期治疗策略探讨间日疟休止期治疗的目的，是为了减少复发，降低春季的复发高峰，同时也减少进入新传播季节的传染源［14］。
4.1 休止期治疗的必要性 江苏和湖北近几年发病率比较稳定，也很少有长潜伏期的报道，休止期治疗对有效肃清残存传染源，减少传染源积累，是必要的和可行的，休止期服药人群的确定可结合本省实际来进行。但在安徽和河南的以新发病例为主的疟疾高发地区，疟疾防治的关键是及时诊断和及时治疗，防治传染源扩散和积累，对具有典型临床症状者可不经血检或不待血检结果就给及时治疗，对疑似疟疾病例给予及时假定性治疗，假定性治疗有效者再行规范抗疟治疗。在此基础上，有专家认为，对于绝大多数病例是新发病例的地区，只要能使传染源随时都得到及时根治，春季休治是否有必要开展，应重新商榷。对此，笔者以为，有疟史者的休治对减少春季复发和防止传染源进入新的传播季节是必要的。河南、江苏、山东、三省曾做过大量的有关八日疗法减少复发方面的观察。河南省观察发现［15］，治疗后6个月内开封县的复发率为5.2%，而未服药的对照组的复发率为26.9%；夏邑县的复发率为2.32%，而未服药的对照组的复发率为20.44%。山东和江苏也观察到类似的结果［16,17］。说明八日疗法虽仍有一定程度的复发率，但可有效减少复发。三省的观察结果表明，经正规的八日疗法治疗，间日疟的复发率仍维持在5%左右，但现场观察因进入新的传播季节而不能排除新感染的原因，都未能继续到足够长的时间，所以实际发病率应高于观察结果。因此，休止期对上一年或上两年有疟史者进行治疗对于减少复发和传染源进入新的传播季节是必要的。尤其在那些现症病人八日疗法全程足量治疗的比例比较低的地方，休止期治疗就很有意义。
4.2 针对长潜伏期地区的休止期策略 对于安徽和河南的病例以新发病人为主的疟疾高流行区，休止期根治虽然必要，但春季复发病人已不是进入传播期的主要传染源，长潜伏期者的捕捉和治疗就显得尤为重要。
4.2.1 全民服药的可行性 理论上，全民休止期服药是预防长潜伏期初发病例的发病和作为传染源进入新的传播季节的有效方法，在六七十年代我国中部地区疟疾严重流行时曾发挥过重要作用［18］。长潜伏期的时间在238～443d［19］之间，以此推论，传播季节感染者中75%要在感染后8～14.7个月初发，中部地区疟疾的传播季节为6～10月，近年来由于全球气候变暖，蚊虫孳生期延长［20］，传播季节延宽至6～11月，长潜伏期病例即在翌年的1月后的近15个月中初发，若在休止期只对有疟史者治疗，就会遗漏大量尚未发病的长潜伏期感染者。但目前尚无有效的方法快速简便的发现长潜伏期感染者，因此为最大限度的预防长潜伏期初发病例的发病和作为传染源进入新的传播季节可选用全民服药。全民服药的作用在中部五省联防初期为控制疟疾严重流行时曾广泛使用，取得了良好的效果。计划经济时代容易组织发动，易搞群防群治，且县-乡-村三级保健网健全，因此全民服药容易组织实施。但在当前形势下，全民服药受到很多因素的制约。首先，六七十年代疟疾严重流行时，中部四省各省的疟疾发病率都在1 000/万以上［18］，而目前就算发病率最高的安徽省涡阳县，发病率也仅有45/万，因此有没有必要在高发区全民服药，值得商榷。第二，全民服药涉及面广，工作量大，药品需要量大，需要深入的组织发动，而目前三级保健网已不健全，若没有一定的激励补助措施，难以组织落实。第三，有发生群体性不良反应的风险。第四，目前国际和国内对公共卫生项目或干预活动是否符合伦理学原则非常关注，对少数人发病而多数人陪着吃药的理念在伦理学上也存在争议。因此，对中部近年疟疾高发的安徽沿淮及淮北地区和河南永城、夏邑等县（市），如何合理划定休止期服药范围，即既能尽可能大的范围清理传染源，又相对可行，是值得探索的问题。
4.2.2 针对长潜伏期地区休止期策略探讨 何斌［21］等在分析我国长潜伏期的分布及各地长短潜伏期间日疟发病的比例后，提出了长潜伏期间日疟的防治策略：即以村为单位，暴发流行时采用氯、伯喹全民服药；发病率>3%的村对现症病人及病人50m周围的居民进行氯、伯喹8d疗法服药；对<3%的村仅对现症病人进行氯、伯喹8d疗法服药；对有疟史者在春季进行氯、伯喹4日疗法服药。该防治策略的防治效果尚待考证，休止期只对有疟史者服药范围也过窄，但其中提出的以现症病人50m划定服药范围的方法值得参考。这与80年代我国有地方用“划灶灭源”法控制疟疾有相似之处［22］。1980年5月在山东胶南县泊里公社（间日疟流行区）采取以反复清理局部疫灶为主的“划灶灭源”措施，即以病例较多的村边四排为疫灶，对灶内居民在休止期给于规范全程的氯喹、伯喹治疗，使得发病率及居民带虫率均显著下降，收到了加快缩小疟区的明显效果。近来有学者研究发现，86%的疟疾病例分布在水体周围100m范围内，因此提出新的观点即以病例结合水体来划定休止期服药范围，根据自然庄病例数的多少在水体周围划定50m或100m的服药范围，这无疑是一种新的休止期疟疾控制策略，Lysenko将这种结合景观分层的方法称为景观流行病学［7］，已有学者对此进行试点研究，效果尚在观察之中。
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作者单位：中国疾病预防控制中心, 北京 100050.