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【摘要】 目的 探讨艾滋病合并肺结核的影像学特征。 方法 回顾性分析2004年1月～2006年12月本院诊治的13例艾滋病合并肺结核患者胸部X线片及CT影像学特征。 结果 临床分型：13例均为浸润型肺结核；影像学表现：胸部X线片以多发斑片状、片状渗出阴影，严重者有融合趋势及两下肺播散灶，CT为多叶段侵犯，片状阴影及腺泡样结节阴影并存，病灶中心浓密，周边模糊。 结论 AIDS合并肺结核的胸部影像学特征多表现为多种性质的病灶共存，多形态、多叶段分布，以两下肺明显的渗出性、多形态病灶;纤维化、钙化、肿块样阴影少见,无典型的结核增殖灶、肺门淋巴结肿大、胸水产生与有关文献报道有异，可能与本组患者为年青人及免疫下降程度和病程发展不同阶段等因素有关。
【关键词】 艾滋病（AIDS） 肺结核 影像学
Analysis of imaging features of AIDS patients complicated with tuberculosis.
SHI Yi, SHI Xiang-dong, LU Yong-wen.
（Shenzhen Boai Hospital, Shenzhen 518001, Guangdong, P. R. China）
Abstract：Objective To summarize of features of imaging appearance of pulmonary tuberculosis （TB） among people living with HIV/AIDS so as to offer evidences for imaging diagnosis of the disease. Methods CT or/ and X-ray appearances of chest in 13 cases suffered from AIDS complicated with tuberculosis from 2004 to 2006 were analyzed retrospectively. Results All of the 13 cases were infiltrative pulmonary tuberculosis and 4 of them showed multiple lobes of the lungs and 4 showed upper field or apex pulmonis and 5 cases showed lower field. Conclusion Imaging appearances of AIDS complicated with pulmoanry tuberculosis coexisted with multiple foci of infection and polymorphism that distributed in multiple lobus. Most of AIDS patients were without typical tuberculous proliferative foci and lyphadenectasis, possibly to be associated with decreasing extent of immune function and the progress of disease at various stages in the young patients observed.
Key words：Acquired immunodeficiency syndrome （AIDS）; Tuberculosis; Imaging
艾滋病（HIV/AIDS）并发肺结核是常见的机会性感染，两病相互影响互为因果，且为首位死因［1］。由于其胸部影像学表现并不典型失去传统认识上的特异性给诊断带来很大困难。现对13例确诊艾滋病并发肺结核患者的影像学特征加以分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组13例为2004年1月～2006年12月在本院就诊经市疾控中心确诊患者。男9例，女4例，年龄22～35岁，平均年龄25.5岁。13例均有性乱史，多性伴侣史（超2人者），其中2例有吸毒史。临床表现13例均有缓慢持续低热、盗汗、疲劳、咳嗽、咳痰史。体重均有不同程度下降，8例伴有贫血、慢性腹泻等症状，4例浅表淋巴结肿大。
1.2 实验室检查 13例病例均经我院HIV酶联免疫吸附法初筛实验阳性，再经市疾控中心HIV实验室确诊，外周血白细胞总数正常或降低，ESR均升高（30～80mm/h），查痰示结核菌阳性5例，纤支镜检查并组织学证实结核5例，10例PPD皮试阴性。
1.3 影像学检查 13例均摄胸部X线正侧位片，做胸部CT扫描。主要观察病灶部位、形态、密度、空洞、淋巴结肿大及胸膜改变。结核病灶位于两肺上叶者4例，位于两下肺者5例，两肺上下叶同时受累者4例。
2 结果
13例均见到斑片状或趋于融合的片状渗出性模糊阴影（图1），4例表现为肺叶多发（3～6个肺段），主要累及两上下叶的散在斑片状阴影或血型播散合并支气管播散的小结节状阴影（图1，2）； 4例表现为上肺野或肺尖（图3，4）；5例位于下肺野（图5）；病变密度均匀者8例，密度不均匀者5例；3例病灶内见多发空洞（图3，4）；所有患者均未见明显钙化、肺门及纵隔淋巴结肿大、胸水产生，缺乏典型的结核增殖性病变表现。
图1 双肺浸润型肺结核（略）
图2 双肺粟粒型肺结核图（略）
图3 右肺尖结核球并空洞形成（略）
图4 两肺多灶结核并右上肺空洞形成（略）
图5 两下肺结核呈散在分布（略）
3 讨论
肺结核已被认为是AIDS/HIV目前最常见的机会感染之一，据WHO统计，HIV（-）者从感染MTB到发生活动性结核的终生风险为10%，而HIV（+）者风险则增大数倍［2］，其主要机理是在抗结核免疫中最重要的CD4T细胞在HIV感染后锐减使细胞免疫功能严重低下［3］，使肌体对结核分支杆菌（MTB）杀伤力显著下降，导致感染者隐性病灶的内源性恶化或外源再感染而发生活动性结核。文献认为艾滋病合并肺结核影像学复杂多样，特异征象较少。结核类型以浸润型、血行播散型最为多见，肺外结核发生率高，痰检及结核菌素试验阳性率低，诊断难度大。综合文献和本组影像学改变，笔者认为在HIV感染的早期CD4T淋巴细胞无明显减少其影像表现与无免疫功能损害者的肺结核相似，多表现为典型肺结核的影像特征。HIV感染的中期及后期CD4T淋巴细胞明显至极度减少，机体处于中度及重度的免疫抑制状态。肺结核多表现为不典型肺结核特点（图1～5）。AIDS合并肺结核者如下影像学特征与普通结核不同：（1）病变部位不典型，普通结核好发于上叶尖后段及下叶背段，病变范围局限于1-2个肺段，干酪样肺炎出现率低。而AIDS合并结核后多累及2～6段［2］，呈弥漫分布，可以双上肺受累为主，亦可双下叶或双上下叶同时受累。单叶受累较为少见，无特定的好发部位［4］。（2）病变性质及形态不一。本组影像学改变可以概括为“三多三少“：即多种性质（渗出、新旧病灶、空洞）病灶共存，多形态、多叶段分布，纤维化、钙化、肿块样阴影少见。X光片主要以片状、小片状渗出影，严重者有融合趋势，有的伴有下肺播散小结节灶。CT主要表现 为肺段阴影，小叶融合阴影及腺泡结节等，多种病灶阴影共存，呈双肺随机分布，病灶中心浓密而周围浅淡且模糊。（3）病灶易形成空洞，常为多发、多为小病灶薄壁空洞，需做CT方可发现。（4）本组无典型的结核增殖病灶，无明显肺门淋巴结肿大及胸膜炎胸水产生与有关文献报道有异，可能与患者免疫力下降程度、病程发展不同阶段有关。总之，HIV/AIDS合并肺结核的临床症状和影像学表现具有一定特点，不断总结提高对AIDS合并肺结核的认识有重要临床意义。
【参考文献】
［1］ Zumla A, Malon P, Henderson J,et al. Impact of HIV infection on tuberculosis［J］. Postgrad Med J,2000,76（3）:259～268.
［2］ 藤田，明铃木，光滨冈明子，他.结核病栋に入院しだHIV感染结核患者の临床经过に关る检讨：诊疗上の问题点も含めて［J］.结核，2003，78（1）：67～72.
［3］ Hoshino Y,Hoshino S, Nakata K,et al. Maximal HIV-1 replication in alvaolar macrophages during yuberculosis requires both lymphocyte contact and cytokines［J］. Exp Med,2002,195（5）:495～525.
［4］ Keith J E, Robert J, Laurence E, et al. Multiple Pulmonary Nodules in AIDS: uses of pulness of CT in Distinguishing among potential causes［J］. Ridiology, 2000, 214（2）:427～432.
作者单位：深圳博爱医院放射科，广东 深圳 518001； 深圳市疾病预防控制中心，广东 深圳 518020.