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【摘要】 目的 探讨扁桃体周围脓肿诊断治疗的经验。 方法 分析扁桃体周围炎13例，扁周脓肿84例。扁周脓肿患者采用穿刺抽脓、切开排脓或脓肿扁桃体摘除术并配合适当抗生素进行治疗，而扁周炎只需单纯抗生素治疗。 结果 完成治疗疗程患者的治愈率（93.8%），显著高于未完成治疗疗程的患者（40.6%）（P<0.005）。脓肿较大的患者，切开排脓的疗效与脓肿扁桃体摘除术的疗效无差别（P>0.05）。 结论 临床诊断配合穿刺抽脓对扁周脓肿进行诊断能满足临床实践的需要,穿刺抽脓、切开排脓配合适当抗生素治疗扁周脓肿或单纯抗生素治疗扁周炎是最适当的治疗方法,完成治疗疗程对获得最佳疗效具有重要意义。
【关键词】 脓肿；扁桃体；诊断；治疗
Clinical analysis of diangnosis and treatment of peritonsillar abscess.
LIANG Hui, CHEN QUN-RONG, XU Hui-lian, et al.
（Baoan District People’s Hospital, Shenzhen 518101, Guangdong, P. R. China）
Abstract：Objective To summarize the experiences in diagnosis and treatment of peritonsillar abscess. Methods There 13 peritonsillitis and 84 peritonsillar abscess patients were reviewed. Patients with peritonsillar abscess were treated with needle aspiration, incision drainage of pus or abscess tonsillectomy together with appropriate antibiotic therapy. While peritonsillitis patiants were only given antibiotic therapy. Results The cure rate of patients with full course was 93.8%, higher than those without （40.6%）（P<0.005）. There no significant differences were observed in cure rate between incision drainage and abscess tonsillectomy in patients with large abscess （P>0.05）. Conclusion Combination of clinical diagnosis of pritonsillar abscess with needle aspiration of pus is suitable to clinical pratice. Needle aspiration and incision drainage of pus together with appropriate antibiotic therapy are the optimal treatment for peritonsillar abscessor and antibiotic therapy is suitable for peritonsillits.
Key words：Abscess；Peritonsillar；Diagnosis；Therapy
扁桃体周围脓肿（下称扁周脓肿）是头颈部常见的急性感染，早期是蜂窝组织炎称为扁桃体周围炎（下称扁周炎），如未及时治疗，继之形成脓肿即为扁周脓肿。至今对扁周脓肿的诊断方法和最佳治疗措施尚有争议。现将97例扁周脓肿诊断治疗的经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2004～2006年期间收治住院扁周脓肿患者97例，其中脓肿形成者84例，扁周炎13例。全组病例中，男91例，女6例。平均年龄29岁（16～64岁）。本组病例入院前未接受治疗。
1.2 诊断和治疗方法 本组病例，根据临床分析（病程、症状和体征）和穿刺抽脓进行诊断。病程短，症状轻，一侧咽痛及舌腭弓肿胀，诊断为扁周炎。典型的扁周炎不做诊断性穿刺抽脓，疑为扁周脓肿者可进行穿刺。扁周脓肿诊断的依据是：一侧咽痛加重2～3d，肿胀明显、穿刺有脓。本组病例全部为前上型。穿刺抽脓既是诊断方法，亦是治疗措施。疼痛侧舌腭弓充血肿胀，局部明显隆起，周围水肿者，于最隆起的部位进行穿刺抽脓。穿刺部位，常规在扁桃体上极，此为脓肿最多见的位置，如未发现脓液，可将针头转动，偏向扁桃体中极或下极，以便探测位于扁桃体中极或下极的脓腔，脓液抽吸后，再以稀释5倍之庆大霉素溶液冲洗脓腔。如抽出脓液较多（超过约5ml）,则用穿刺针挑开脓肿壁或用血管钳从穿刺口插入，扩大穿刺口，亦可切开脓壁，达到切开排脓的目的，然后用稀释之抗生素溶液冲洗脓腔。随机选择18例脓肿较大的病例作扁周脓肿扁桃体摘除。所有患者入院后常规给予青霉素静脉滴注并补液，1d后视病情需要进行穿刺抽脓或切开排脓。病情严重者，静脉给予先锋霉素v加小剂量皮质固醇类激素。病程短，咽部疼痛轻，肿胀不明显，诊断为扁周炎者，单纯抗生素治疗。本组病例平均随访12个月（6～18个月）。
2 结果
2.1 治疗效果 疗效与患者是否完成预定治疗计划有关。扁周炎治疗计划为，青霉素800万单位／d，静脉滴注，连续3～5d。扁周脓肿患者，除外科引流排脓外，静脉滴注青霉素800万单位／d，连续5～7d。病情严重者用先锋霉素v并加适量激素。本组病例中有65例完成了预定治疗计划，治愈率为93.8%,随访6个月以上未复发。另有13例因主观原因，住院1～2d就要求出院，因而未完成治疗计划，其治愈率为40.6%,两者差别显著（P<0.005）。未治愈者随访3个月内复发者13例，4～11个月复发者10例。治疗效果见表1。
2.2 切开排脓与脓肿扁桃体摘除疗效比较 估计脓液约5ml的扁周脓肿中，随机选择18例作扁周脓肿扁桃体摘除术，23例采用切开排脓为对照组。两种外科引流方法的治疗效果无明显差别（P>0.05）。结果见表2。
表1 扁周脓肿及扁周炎治疗效果（例数）（略）
注:χ2＝30.7,P<0.005。
表2 两种外科方法治疗扁周脓肿疗效比较（例数）（略）
注:χ2＝0.92,P>0.05。
3 讨论
3.1 诊断方法 临床应用于扁周脓肿的诊断方法有：穿刺抽脓，超声检查和CT摄片。何种方法最好，至今尚无定论，Ahmed等［2］对27例疑为扁周脓肿患者，于入院2h内进行双侧扁桃体超声扫描，然后立即进行诊断性穿刺抽脓。超声检查和穿刺抽脓均在双盲法条件下进行。结果穿刺证实有脓的22例，超声发现有脓者20例，无脓者2例,超声检查的灵敏度为90.9%。穿刺证实无脓者5例中，超声检查有脓者1例，无脓者4例，超声检查的特异性为80%。对超声检查2例假阴性（穿刺有脓，但超声检查无脓）是因超声不能检查出非常小的脓肿，而对于1例超声假阳性（超声检查有脓，但穿刺无脓）则认为是由于组织广泛水肿，易致超声回声减弱，类似脓肿;另有可能是脓肿很小，被穿刺遣留。Scott等［1］对14例疑为扁周脓肿或扁周炎的患者进行临床分析 （根据病史，症状和体征），口腔内超声和CT扫描综合诊断，最后将上述资料配合治疗结果综合分析做出确定诊断。结果发现，诊断扁周脓肿的灵敏度分别是临床分析为78%,口内超声为89%，CT为100%。诊断的特异性分别是：临床分析为50%,口内超声为100%, CT为75%。由此可见，上述方法各有其优缺点。该组病例中，有1例患者临床分析诊断为扁周炎，但CT和口内超声检查，明确显示在扁桃体后上极有一大的脓肿，但在局麻下行穿刺和切开引流均未发现脓液，再做扁周脓肿扁桃体摘除术，亦未见脓液，但却发现排空的脓腔，因而推测手术之前，极薄脓腔壁己经破裂。穿刺抽脓或切开排脓可以获得诊断扁周脓肿的直接证据。如果穿刺或切开引流发现脓液，则可确定扁周脓肿的诊断。但穿刺或切开引流无脓，就存在两种可能：其一是扁周炎；其二是扁周脓肿，但穿刺或切开引流未进入脓腔，从而获得穿刺或切开引流假阴性结果。Snow等［4］发现，穿刺抽脓有12%的假阳性。Yung等［5］报道，切开引流的假阴性率为20%。导致假阴性结果的原因可能是，脓肿很小，易被遗留，传统的常规穿刺部位是扁桃体的上极，但如果脓肿位于扁桃体的中极或下极，则穿刺针未进入脓腔。综上所述，任何一项检查方法都不能做为鉴别扁周脓肿和扁周炎的确定诊断，鉴别扁周脓肿和扁周炎是为了选择最佳治疗措施。扁周炎只需单纯抗生素治疗，而扁周脓肿则需要穿刺、切开排脓或扁周脓肿扁桃体摘除等外科方法。如将扁周炎误诊为扁周脓肿，则使患者遭受不必要的穿刺的痛苦，如将扁周脓肿误诊为扁周炎，必将延误外科治疗，延长住院时间甚至发生严重并发症。有文献报道小的脓肿单纯抗生素治疗亦可治愈［1］，因而，即使漏诊小的脓肿，对治疗亦无明显的影响。由此可见，早期病例严格鉴别扁周炎或扁周脓肿，对治疗措施的选择并无实际意义。本组病例采用临床分析配合穿刺抽脓进行诊断。肿胀明显者，不难明确诊断；肿胀不明显者，诊断难度较大。为了提高穿刺抽脓的灵敏度穿刺时选用小空针筒（5～10ml）针头，以便在穿刺抽脓时转动穿刺针的方向，寻找脓腔较小,位于扁桃体中、下极的脓肿。病情较重张口困难的患者，咽侧肿胀一般都较明显，用粗长针头穿刺，即使张口受限，穿刺亦不困难。
3.2 治疗措施 扁周炎只需单纯抗生素治疗，扁周脓肿的治疗则需外科引流，如穿刺抽脓、脓肿切开排脓，亦有主张扁周脓肿扁桃体摘除。文献报道穿刺或切开引流治疗扁周脓肿易于复发［1,6］。Chowdhury等［6］引用Dalton的资料认为其复发率为5.9%～22.7%,因而他主张采用扁周脓肿扁桃体摘除术。扁桃体摘除术的时间有两种观点：有的主张立即扁桃体摘除，在急性期切开排脓和扁桃体摘除同时进行；另有人主张缓解期扁桃体摘除，先切开排脓，待炎症消退后再作扁桃体摘除。Chowdhu等［6］对53例临床诊断为扁周脓肿患者进行研究，其中21例在急性期作扁周脓肿扁桃体摘除术，20例作切开引流，12例先作切开引流，炎症缓解后再作扁桃体摘除。结果发现，扁周脓肿扁桃体摘除术组的平均住院天数比单纯切开引流或先作切开引流再做扁桃体摘除术组的平均住院天数减少2～4.84d。他认为扁周脓肿扁桃体摘除术的优点是：急性期脓肿部位术野清晰，脓肿消失后纤维形成不易剥离;彻底清除脓腔，迅速缓解症状，避免复发；能找出未被发现的对侧脓肿。本组病例中，扁周炎患者用单纯抗生素治疗。扁周脓肿患者采用外科引流（穿刺抽脓、切开排脓）或扁周脓肿扁桃体摘除配合抗生素和激素进行治疗取得良好效果。值得注意的是，疗效的好坏与是否完成预定治疗计划有关。完成治疗计划患者的治愈率显著高于未完成治疗计划的患者（P<0.005）。脓肿较大的患者，切开排脓与扁周脓肿扁桃体摘除的效果无明显差别（P>0.05）。由此得出结论：临床诊断配合穿刺抽脓对扁周脓肿进行诊断能满足临床实践的需要；扁周炎患者单纯抗生素治疗，扁周脓肿患者采用穿刺抽脓或切开排脓配合抗生素治疗是最适当的治疗方法;完成预定疗程，对获得最佳治疗效果具有重要意义。
【参考文献】
［1］ Scott PMJ，Loftus WK，Kew J,et al．Diagnosis of peritonsillar infections: a prospective study of ultrasound,computerized tomography and clinical diagnosis［J］.J Laryngol Otol，1999,113：229～232.
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［6］ Chowdhury CR,Bricknell BM.The management of guinsy-a prospective Study［J］.J Laryngol,1992,106:986～988.
作者单位：深圳市宝安区人民医院,广东 深圳 518101.