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【关键词】 血液灌流 药物毒物中毒
药物、毒物中毒是急诊科较为常见的危重症，往往伴有休克、昏迷、心律失常、呼吸和肾脏功能等多器官功能障碍,预后不佳。血液灌流(HP)是目前治疗各种急性药物、毒物中毒的较为理想的有效手段之一。1996年10月～2007年5月，我们应用血液灌流技术在急诊科抢救药物、毒物中毒者56例，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组56例患者中，男36例，女20例；年龄23～42岁，平均(27±13．7)岁。其中：镇静安眠药中毒20例，有机磷农药中毒18例，海洛因中毒5例，毒鼠强中毒5例，白姑草中毒2例，野磨菇中毒2例，鱼胆中毒3例，阿托品中毒1例；服药到就诊时间最短1h，最长24h；深度昏迷10例，中度昏迷20例，浅昏迷18例。所有患者均有不同程度的低血压、休克、呼吸衰竭及心律失常。见表1。
表1 各种病因中毒患者的临床表现（略）
1.2 治疗方法 在急诊室行彻底洗胃、补液、吸氧、升压等内科对症处理的基础上，并及时进行血液灌流治疗。56例患者血液通路的建立：直接头静脉及桡动脉穿刺20例，直接股静脉穿刺18例，采用股静脉单针双腔置管12例。颈内静脉单针双腔置管6例。使用YT2HP2160炭肾和BP221型自弹式血泵，室温调节在25℃左右。全身肝素化首剂量1～1．5mg／kg，追加量8mg／h，监测体温、呼吸、血压和PT(凝血酶时间)、PLT(血小板)·、WBC(血白细胞计数)。治疗期间维持PT在80%～120％，血流量100～200ml／min［1］，每个灌流器使用2～3h，每次治疗2．5～3h。结束时用等量鱼精蛋白中和体内肝素。本组5例因病情危重在第1次HP 4～8h后行第2次HP，2例行3次HP。
2 结果
56例均顺利完成HP治疗。部分患者治疗初期因体外循环致血压下降，经注射地塞米松10mg及加快输液速度，使用升压药后纠正；有机磷中毒者HP治疗过程中有阿托品化程度减轻或不足表现，经加大阿托品用量后纠正。检测HP治疗前、HP治疗1、2h至治疗结束后血小板、白细胞计数无明显变化。
50例血液灌流后病情好转，昏迷的病人意识转清或昏迷变浅，呼吸、血压恢复，生命体征稳定，经内科综合治疗后临床症状完全好转，无并发症出现，痊愈出院。其中，有机磷中毒18例中治愈17例，1例因病重、经济原因自动出院。2例野蘑菇中毒患者，1例痊愈，1例合并急性溶血而抢救无效死亡。镇静精神类药物中毒20例均治愈，平均于HP治疗后6h、服药后13～29h神志转清。毒鼠强中毒5例中，4例死亡，1例治愈。其他中毒患者均痊愈出院，总治愈率89.2％，死亡率8．9％。见表2。
表2 各种中毒患者血液灌流治疗疗效（略）
3 讨论
活性炭是一种广谱高效的吸附剂。1g活性炭表面积可达1 000m2，对脂溶性高、分布容积大、易与血浆蛋白结合的物质具有较强的吸附性。小分子、中分子和部分与血浆蛋白结合的大分子物质属于活性炭吸附范围，其中对中分子物质无选择性吸附，对小分子具环状结构者则吸附效果更好，且易吸附脂溶性物质，对疏水基团有强大的吸附力［2］，故血液灌流能直接从血液中清除毒素，对各种亲脂性及带有疏水基团的物质如有机磷农药及各种催眠药安定剂有较高的吸附率，能迅速降低血液和内脏的毒物浓度，防止体内主要脏器对毒素的继续摄取，并可使毒物在体内重新分布［3］，因此，对服药量大、中毒症状明显、经洗胃及内科常规处理无好转，且病情迅速发展的患者，均应在急诊科就诊时短时间内进行血液灌流治疗。本组资料显示，采用血液灌流抢救各类药物、毒物中毒疗效较好，但洗胃、药物治疗、HP分别作用于抢救的不同环节，三者不能互相替代，联合应用才能取得更好的效果［4］。洗胃越迟或越不彻底则HP治疗所需的时间越多，效果越差［5］。应用过程中必须注意以下几点：(1)灌流前必须彻底洗胃，排出胃内容物，阻止毒素的进一步吸收而加重病情，影响疗效。对合并呼吸衰竭者，应果断早期行机械通气，以赢得宝贵的抢救时机，提高成功率。(2)灌流时间越早疗效越佳，一般中毒6～8h内效果最好。(3)灌流次数视病情而定，一般2～3次，间隔4～8h，不超过24h，每次灌流2～3h，如有必要继续灌流，可在2～4h后使用第2个灌流器，但一次灌流时间不超过6h。多数镇静药或有机磷等毒物为高度脂溶性，在体内分布容积大，灌流使血液中的药物浓度减低，之后可从组织中释放引起血浆药物浓度反跳，而需进行第2次血液灌流。(4)保持充足的血流量，流速越慢，吸附率越高，灌流时间越短。但流速太慢，可增加凝血机会，因此需准确及时推注肝素，防止凝血。抗凝应个体化，对凝血功能紊乱、血小板下降者，最好应用低分子肝素，且在灌流后给鱼精蛋白中和，以防出血。(5)在灌流的同时必须配合强有力的内科支持治疗，如昏迷患者保持呼吸道通畅，低血压、休克及时应用升压药、补液，抽搐时给予镇静等综合治疗。
抢救各类毒物、药物中毒，采用血液灌流是一种安全、有效的治疗手段。尤其对镇静安眠药中毒的深昏迷，应为首选［6］。在急诊治疗中彻底洗胃，药物治疗支持同样必不可少。在 HP治疗过程中要严格观察病情，加强综合治疗，才能提高疗效。
【参考文献】
［1］ 王质刚．血液净化学［M］. 北京：北京科技出版社，1992,224.
［2］ 高知义,程晓平,陈雁君，等.血液灌流在抢救急性中毒的临床应用［J］.中国乡村医药杂志，2007，14(1):17.
［3］ 叶丽萍，程卫．血液灌流抢救急性重症毒物中毒的临床研究［J］. 中国中西医结合肾病杂志，2002，3 (4)：238．
［4］ 单爱琴，冯为盛．血液灌流治疗急性毒物及药物中毒评价［J］.浙江中西医杂志，2007，17(6):377.
［5］ 于笑霞，王立新．血液灌流对有机磷农药清除的作用［J］.中华急诊医学杂志，2005，14(4)：282～285.
［6］ 王三亨．血液灌流技术的应用现状［J］. 右江民族医学院报， 2003，25(2)：256～257．
作者单位：琼海市人民医院,海南 琼海 571400.