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【摘要】 目的 评价海南岛半个世纪抗疟成就，为制定今后的抗疟措施提供参考和依据。 方法 对已收集的有关资料和研究结果进行归纳、整理和分析，对半个世纪抗疟的成就提出初步评价。 结果 通过全岛杀虫剂室内滞留喷洒消灭了主要传疟媒介家栖、嗜吸人血的微小按蚊，可能由于大规模的土地和森林开垦和生态环境的改变使重要媒介野栖的大劣按蚊的分布和危害范围明显缩小，以及疟区群众的居住条件和防蚊条件明显改善，导致了媒介能量或疟疾接受性和基本繁殖率稳定地、显著地降低，已从根本上改变了海南岛的疟疾传播条件，致使疟疾患病率（疟原虫率）和发病率稳固地下降，分别比抗疟前下降了97％和99％以上；大劣按蚊在少数山麓地区导致的上山感染以及兼吸人牛血并偏野栖微小按蚊的广泛存在是主要的存在问题。 结论 海南岛半个世纪的抗疟已经取得了巨大的成就，基本上解除了疟疾的严重威胁，但疟疾还会持续存在，与疟疾的斗争还会是长期的。
【关键词】 海南岛 疟疾控制 微小按蚊 大劣按蚊 疟疾接受性
Great achievements of anti-malaria for a half century and the present technical problems in Hainan Island.
CHEN Wen-jiang， WU Kai-chen， LIN Ming-he, et al.
(Institute of Tropical Diseases, Hainan Provincial Centre for Disease Control and Prevention, Haikou,570203,Hainan, P.R.China; National Institute of Parasitic Diseases,Chinese Centre for Disease Control and Prevention, Shanghai 200025, P.R.China)
Abstract：Objective To giving a scientific evaluation for anti-malaria effort for a half century in Hainan Island and to providing a reference for making a malaria control strategy in the future. Methods The data concerning malaria control and some research results were collected and analyzed for making a preliminary evaluation on the achievement of anti-malaria for a half century. Results It is showed that since the main vector A.minimus with indoorphilic and anthropophagus has been eliminated by residual spraying of insecticide in the whole Island, and the range of distribution and danger of the important vector A.dirus has markedly shrunk maybe due to a large scale of open up of the earths and forests, and development of tropical economic crops, and markedly improvement of the housing conditions and mosquito proofing condition of people in the endemic areas, the vectorial capacity or malaria receptivity and the basic reproductive rate of malaria have markedly decreased and the condition of malaria transmission have fundamentally changed so that the malaria prevalence and morbidity have been obviously and stably decreased by the over 97% and 99% respectively compared with that before anti-malaria. However there still be two problems that’s there are some of “up mountain infection”caused by A.dirus in some mountain forest areas,and an another group of A.minimus with exophilic and equal tendency to man and cattle has widely distribution in hilly areas despite it has a lower transmission efficiency. Conclusion A great achievement has been gained by anti-malaria for a half century in Hainan Island and serious danger from malaria has been relieved essentially. But transmission of malaria will still last and the fight against malaria will be continued for a long time.
Key words：Hainan Island； Malaria control； A.minimus； A.dirus； Malaria receptivity
海南岛地处热带，疟疾终年传播，历史上疟疾流行猖獗，是我国疟疾流行最严重的地区。新中国成立后，在海南岛进行了深入的疟疾调查研究和大规模的抗疟运动，经过半个世纪的不懈努力，终于使昔日被视为畏途的瘴疠之地的海南岛变为今日国内外向往的旅游胜地。今天，海南的疟疾虽然尚未根除或尚未完全控制，但完全可以认为海南岛半个世纪的抗疟已经取得了巨大的成就。本文拟通过几个方面论证半个世纪以来海南岛抗疟的巨大成就以及仍然存在的技术问题。
1 抗疟前海南岛疟疾流行严重性的回顾
抗疟前疟疾的流行遍布全岛，据调查，高度、超高度疟区的人口占总人口的43.0%，中度疟区人口占26.3%，低度疟区人口占30.0%［1］。高疟区居民的患病率，即疟原虫率几乎达到饱和的程度［2～4］。1954～1955年在万宁县兴隆地区进行婴儿疟疾新感染的逐月调查，结果出生12个月以内的婴儿，累计疟疾新感染率高达90.9%，全年12个月均有婴儿新感染发生［1］，足见山区疟疾流行之严重。
抗疟前主要传疟媒介家栖且嗜吸人血的微小按蚊的分布几乎遍及全岛，疟原虫子孢子平均阳性率高达4.31%；重要的媒介野栖但嗜吸人血的的大劣按蚊，虽然其种群数量较少，但它广泛分布于15个县的山林和丘陵地区，而且其传疟作用强，平均子孢子阳性率高达2.46%，最高的可达6.45%［1］。从一个侧面说明海南岛疟疾传播条件的复杂性和疟疾流行的严重性。
2 抗疟后全岛传疟媒介分布和种群数量的变迁
2.1 主要媒介微小按蚊的消灭 1950年代早、中期，在海南岛开始进行深入的疟疾调查研究和现场试点研究，确定微小按蚊是主要的传疟媒介，发现微小按蚊对杀虫剂（二二三和六六六）室内滞留喷洒非常敏感，肯定此项措施能够有效杀灭家栖的微小按蚊［5～6］。遂于1958年首先在两个县开展杀虫剂滞留喷洒，次年在全岛全面铺开，每年在春秋季进行两次喷洒，持续6年［4］。随后在全岛范围进行微小按蚊分布和残存调查，以评估全面喷洒的效果。于1963、1964和1965年，分别在17个、17个和12个县的246个、548个和135个点进行按蚊调查，结果仅分别在13个点（占5.3%）、5个点（占0.9%）和5个点（占3.7%）发现个别残存的微小按蚊，表明经过数年的滞留喷洒，在全岛范围内已经基本消灭了主要传疟媒介微小按蚊，这是海南岛抗疟的一个重大成就［1,6,7］。
2.2 重要媒介大劣按蚊分布和危害范围大为缩小 由于大劣按蚊的野栖习性，多年的杀虫剂室内滞留喷洒对其基本无效。微小按蚊被消灭后，在山丘区或山林地区，大劣按蚊成为主要媒介，仍维持着当地疟疾的高度传播和流行。但是1970年代以来，发现大劣按蚊的分布范围不断向山麓缩小，越来越远离居民点，种群数量也不断减少［8］。自1963～1982年每隔1～2年进行一次全岛性按蚊调查，1983年以后则每年进行一次（每次调查方法相同，仅1965年同时进行幼虫孳生地调查）。1965年（7～9月）全岛按蚊调查135个点，结果捕获大劣按蚊的点占69.6%，至1975年（8～9月）调查216个点，捕获大劣按蚊点的比例下降为38.0%（减少45.4%），1985年调查748个点，捕获点仅占3.74%，1995年调查636个点，捕获点占4.56%，2005年调查268个点，捕获点占9.70%［1,9］。
又如儋县， 1965年在全县的按蚊调查，发现大劣按蚊广泛存在于低丘、丘陵和山区，但1970年代直至1989年几乎每年一次的全县多点调查，除仅在山区个别点发现之外，其他地区未再发现，原来高度流行的地区疟疾几乎消失，并已为血清流行病学调查所证实［8,10］。调查发现不同年代儋县热带经济作物种植面积迅速扩大，1980年代中期全县橡胶种植面积达68.7万亩，比1950年代中期增加4.36倍，而橡胶、甘蔗和花生三大经济作物面积为104.49万亩，增加5.54倍，提示大劣按蚊分布区域的明显缩小，可能与长期大规模土地开垦和热带经济作物的大量种植改变了大劣按蚊的孳生和栖息环境有关［10］。
随着社会经济的发展和健康教育的开展，山区居民的居住条件、房屋结构和防蚊习惯有了很大的改善。例如山区少数民族原先低矮的茅草房绝大多数已改变为砖瓦房［11～12］。例如原高疟山区的万宁县南桥乡，夜间（22时后）挨户调查居民用蚊帐率，健康教育前为26.8%，健康教育后逐年提高为46.1%（1995年10月），51.9%（1996年11月）和72.6%（1997年10月）［13］；1994年9月在山区10个市县的10个乡镇进行疟疾社会经济因素调查，夜间即时调查居民平均蚊帐使用率为74.3%,说明山区黎苗族群众的防蚊习惯有了较大的改善。
可以认为，主要媒介家栖的微小按蚊的消灭和重要媒介野栖的大劣按蚊分布范围大为缩小，以及山区居民居住条件和防蚊条件的明显改善是海南岛疟疾传播条件发生了根本性改变的重要标志，是多年来海南疟疾的各项指征明显地、稳定地下降的重要基础。
2.3 兼吸人牛血偏野栖的微小按蚊种群的广泛存在 1960年代中期通过连续数年全岛按蚊调查证实家栖微小按蚊基本消灭之后，至1960年代末、1970年代初，全岛按蚊调查中查获微小按蚊点的比例开始回升至14%～15%，随后，1978年调查，这个比例上升为28.2%，1987年调查为20.5%，1990年为23.0%，1996年仍为20.3%，但每个点每晚捕获的微小按蚊多为2～5只，表明其种群数量较少［1,9］。对一些捕获点的进一步调查发现，这些微小按蚊偏野栖或野栖，兼吸人牛血［9］。表明这些微小按蚊与原来的微小按蚊在栖性和吸血习性方面明显不同，是否属于不同的微小按蚊种群或亚种，其缘由及其有效的防制措施仍有待今后进一步研究［14］。
由于这些微小按蚊兼吸人牛血，因此，在牛较多、人群防蚊较好的居民点，其传疟作用较低（媒介能量或疟疾接受性较低），但在无家畜或防蚊较差的新居民点或临时性居民点则有较高的传疟作用（媒介能量或疟疾接受性相对较高）。近年这些微小按蚊已引发多起新居民点或临时工地（甚至包括某些海滨临时居民点）的局灶性疟疾爆发流行，如澄迈县红岗农场32队，儋县那大镇附近的牙拉农场，三亚市附近东线高速公路建筑工棚和海口市附近长流地区的打石工棚，文昌市铺前海滨临时工棚等（均为新的或临时性且为无家畜或少家畜的居民点）所发生的局灶性疟疾爆发流行［14～15］。虽然这些局灶性爆发流行经过杀虫剂滞留喷洒或杀虫剂浸泡蚊帐能有效加以控制，或该种群微小按蚊在其存在地区的传疟作用通常较低，但无疑是一个潜在威胁，亦是今后海南抗疟长期存在的问题之一，值得引起警惕。
3 全岛疟疾分布和流行程度的变迁
海南岛在疟疾防治过程中，由专业防治机构海南省热带病防治研究所（前身为海南省寄生虫病防治研究所）协同各市县卫生防疫站用统一的方法收集历年的疟疾病例统计报告，花费大量人力物力培训和建立各乡镇卫生院的疟疾镜检站，建立了比较完整的疟疾监测系统和网络，收集历年的疟疾带虫发病率（即经显微镜检查确诊的发病率），收集各市县历年抽查的居民疟原虫率（疟疾患病率），为评估全岛抗疟的进展提供了比较全面、比较完整和可靠的资料［9,16,17,18］。
在疟疾防治过程中，除了在一定时期内对高疟区居民进行全民服药或有疟史者集体服药之外，还通过乡镇卫生院和村卫生所及时地治疗现症疟疾病人，特别是恶性疟原虫对氯喹产生抗药性以后，在研究和实施新的替代药物和治疗方案方面做了大量工作［19～20］，这些不但减轻了病人的痛苦，避免了恶性疟感染者由于延误治疗而发展为危重病例，而且在传疟媒介仍然存在的地区，对减少疟疾的传播起到了重要的作用。
3.1 疫情报告疟疾发病率的变迁 抗疟以后全省各市县疫情报告疟疾发病率的变化见表1［1,9］。
表1 海南省各市县不同年代疫情报告的疟疾年发病率的变化（略）
表1反映了三种不同地形地区之间，疫情报告发病率的变迁所显示的明显不同：地处平原低丘的5个市县，由于当地极少或不存在大劣按蚊，因此，自1963年全岛消灭家栖微小按蚊后，发病率迅速大幅度下降，（表明疟疾传播潜势—基本繁殖率和疟疾接受性—媒介能量已降至非常低的程度，）随后疟疾就基本消失；地处丘陵的4个市县，由于其中部分地区存在大劣按蚊，因此，自1963年消灭家栖微小按蚊后，虽然疟疾明显下降，但下降速度稍慢，1980年代以后疟疾即稳定地下降至10/万以下和1/万左右；地处山区的10个市县，由于较广泛地存在大劣按蚊，家栖微小按蚊被消灭之后，疟疾仍维持较高水平的传播，直至1980年代以后，疟疾才出现较迅速的下降，1990年代以后又进一步稳定地降至较低水平，与1980年代以后大劣按蚊分布范围明显缩小的过程相一致。从全岛的情况看，1963年家栖微小按蚊被消灭后，疟疾即有明显的下降，但直至1980年代，疟疾才有较快的下降，1990年代以后又进一步的下降至较低水平。从全岛平均发病率来看，1990年代以后，疟疾发病率比抗疟前下降了99%以上，提示疟疾的传播也有相同比例的下降，无疑这是一个巨大的成就。虽然疫情报告的疟疾发病率有一定的遗漏，但由于前后采用的方法相同，因此具有一定的可比性。从上述的分析来看，不同类型地区不同年代的疫情报告发病率仍能较好地反映了抗疟后海南岛疟疾流行变迁和疟区变迁的过程。
3.2 10个山区疟疾监测点带虫发病率的变化和感染发生地的调查 10个疟疾监测点是10个山区市县疟疾流行较严重的乡镇，它们包括通什市毛阳镇，琼中县和平镇，万宁市南桥乡，陵水县群英乡，三亚市高峰乡，保亭县南林乡，乐东县福报乡，白沙县青松乡，昌江县七差乡，东方市东河镇。由于带虫发病率不会受到治疗措施的直接影响，因此，10个监测点的带虫发病率可以代表海南少数高发地区疟疾传播的水平及其变化，其1991年后平均年疟疾带虫发病率及其感染发生地的调查结果见表2［1，9］。
表2 海南省10个山区疟疾监测点1990年代以后平均年带虫发病率（略）
表2表明，10个原来疟疾比较严重的乡镇，1990年代以后疟疾带虫发病率稳定地下降至5‰左右，略高于上述山区各县1990年代中期疫情报告的疟疾发病率；现症病人中恶性疟的比例也稳定地下降至30%以下，而且来自村内的感染呈现越来越少的趋势。提示即使是原来疟疾严重的地区，村内的疟疾传播已经降至较低的水平，这些高发乡镇多年来疟疾感染主要来自山上，显然“上山感染”已成为当前海南抗疟的另一个主要的存在问题。“上山感染”的问题实质上还是大劣按蚊在部分山麓地区仍然具有一定传疟作用的问题，需要进一步研究解决。
对高发乡镇内疟疾分布的分析表明，疟疾的分布也很不均匀，比较严重的只是分布于靠近山麓或上山作业并住宿较多的少数村庄。例如万宁市南桥乡监测点1997年年带虫发病率为9‰，在全部59个自然村中，未发现疟疾病例的村庄占54.2%，带虫发病率<10‰的村庄占20.3%，带虫发病率10%～50‰的村庄占22.1%，带虫发病率>50‰的村庄仅占3.4%［13］。从一个侧面证实即使在山区，大劣按蚊的危害范围也已明显缩小。
3.3 疟疾患病率—居民疟原虫率的变化 疟疾患病率，即居民疟原虫率是衡量疟疾传播和流行程度及其变化的重要指标。海南省抗疟前后每年在丘陵和山区各县疟疾较为严重的居民点抽样调查较大样本的居民原虫率，为评估疟疾的变迁提供了系统的资料。调查结果见表3［1,9］。
表3表明，自1959年全岛开始全面喷洒和全面抗疟以后，居民疟原虫率即出现明显的下降，随后，在整个1960年代和1970年代，疟原虫率都保持在4.0%～10.0%之间，1980年代和1990年代下降至1%～4%之间，2000年以后更下降至0.5%以下，与上述疫情报告发病率的变迁过程相一致，也与1980年代以后大劣按蚊分布范围明显缩小的过程相一致。从全岛平均疟原虫率来看，1990年代以后的原虫率比抗疟前下降了97%以上，同样显示出海南岛抗疟的巨大成就。海南岛抗疟后居民疟原虫率逐步稳定地由很高的水平下降到较低的水平，表明了疟疾平衡患病率（较长时间保持稳定的患病率）已下降至低水平，表明疟疾地方性流行水平有了明显的下降，反映了疟疾媒介能量和基本繁殖率亦已稳定地下降至较低水平［22］。
表3 海南岛历年居民疟原虫率调查结果（略）
4 讨论
上述论证充分表明经过半个世纪的抗疟，海南省的疟疾发病率较抗疟前下降了99%以上，居民疟原虫率下降了97%以上，大多数地区已不再有疟疾发生，疟疾的分布已缩小至山区少数乡镇或少数近山麓的居民点，历史上疟疾对海南人民的严重危害和严重威胁已经基本解除，说明海南岛半个世纪抗疟取得的巨大成就。海南岛的疟疾防治始终首先针对传疟媒介，尤其是传疟效能很高的媒介采取措施，能消灭则消灭之，不能消灭则减少人蚊接触，减轻其危害，同时辅以积极的治疗控制传染源措施。如果不首先改变蚊媒的条件，不减少人蚊接触，在较高的媒介能量或传播速率下，即使已降至非常少的传染源，在较短时期内也能造成较高的传播和流行，使抗疟成果难以巩固。这是符合疟疾传播动力学原理和疟疾控制的客观规律的［22～24］。
如上所述，兼吸人牛血、偏野栖微小按蚊的广泛存在，时而引发缺少蚊帐防蚊和动物偏诱的临时居民点或新居民点的疟疾爆发流行，以及山区居民上山种植并住宿的生产方式和行为习惯导致上山感染所显示的大劣按蚊在少数山麓地区仍然保持的传疟作用，是当前海南抗疟存在的两个主要问题，此外，抗药性恶性疟及其治疗尚未完全解决，以及间日疟根治药伯氨喹容易引起山区黎、苗民族急性溶血反应，从而极大地影响伯氨喹的应用和间日疟根治亦是当前海南抗疟所存在的技术问题，这些存在问题都有必要进一步研究解决。
由于仍然存在上述问题，海南的疟疾可能还要持续存在相当长的时间，因此，与疟疾的斗争还将是长期的。但由于大劣按蚊空间分布的局限，偏野栖微小按蚊种群数量及其传疟作用的局限，以及疟区人蚊接触的明显减少，今后海南疟疾大面积流行或大面积复燃，似乎不大可能。
在全球，疟疾是严重危害人类健康的热带病和寄生虫病。由于疟疾的感染效率很高，传播速率很快，极易反复，加之疟原虫寿命较长，疟疾感染的恢复速率很慢，疟疾的传播阈值较低［22］，不少地区虽经多年的防治，疟疾仍难消灭，疟疾的流行和危害仍然严重，尤其在地理气候条件适合疟疾传播的热带地区更是这样［25］。对照海南岛，地处热带，蚊媒条件复杂，疟疾终年传播，在这样的地区能够取得这样的抗疟成就，实属不易。
海南岛半个世纪抗疟的巨大成就，是经过几代人的艰苦不懈努力而取得的，除了几代疟疾专家和专业技术人员，包括当时的广东省在内的广大各级专业防治工作者，包括乡村医生或卫生员在内的广大基层卫生人员之外，还包括各级党政领导干部，特别是从中央到地方的卫生行政部门的领导，以及疟区全体人民群众半个世纪的共同努力，成绩来之不易。当今对海南半个世纪的抗疟及其巨大的成就，给予科学的评价，以便从中看到成绩，看到问题，树立信心，明确方向，再接再厉，把海南的抗疟事业继续推向前进。
【参考文献】
［1］ 海南行政区寄生虫病防治研究所. 海南岛疟疾防治研究资料综合（1950-1983）［C］.1985.
［2］ 刘吟龙. 海南岛一个顽固疟区的抗疟经验介绍.中华人民共和国卫生部卫生防疫司，全国疟疾防治专业会议资料汇编［C］.1956，p.31～38.
［3］ 吴开琛，邓达. 海南高疟区人群近乎饱和的原虫率及其理论意义［J］.中国原生动物学学会第八次学术讨论会论文摘要汇编［C］.1995年5月上海，p97.
［4］ 蔡贤铮. 海南抗疟40年（1952-1992）［J］.. 海南医学，1993，4：1.
［5］ 何琦. 消灭微小按蚊的重要意义.中华人民共和国卫生部卫生防疫司，全国疟疾防治专业会议资料汇编［C］.1956，p.24～30.
［6］ 何琦，盛伯梁，周祖杰，等.海南岛消灭微小按蚊及其对防制疟疾的实际效果［C］.北京：中华人民共和国科学技术委员会出版，科学技术研究报告，1964；1～10.
［7］ 何琦，邓达，钱会霖，等.海南岛微小按蚊残存分布继续调查［C］.中国医学科学院寄生虫病研究所年报，1964，156～158.
［8］ 吴开琛，汤林华，陈文江，等. 海南山区当前疟疾流行特征研究［J］. 中国寄生虫病防治杂志，1998，11（4）：241～245.
［9］ 海南省热带病防治研究所.海南省疟疾防治研究资料汇编（1984～1999）［C］.
［10］ 吴开琛，陈文江，胡隆坤，等. 海南省儋县疟疾现状调查研究［J］. 海南医学，1993，4（1）：1～4.
［11］ 蔡贤铮，邓达，吴开琛，等. 海南省琼中县社会经济因素及人的行为对疟疾流行和控制影响的调查研究［J］. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志，1995，13：89.
［12］ 陈文江，吴开琛，蓝昌雄，等. 海南省10个山区少数民族乡镇疟疾社会经济因素调查研究［J］.海南医学，1996，7：213.
［13］ 陈文江，吴开琛，林明和，等. 采用加强传染源防治结合健康教育的新对策控制海南山区疟疾的试点研究［J］. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志，1999，17（1）：1～4.
［14］ 吴开琛，陈文江，王志光，等. 海南省当前微小按蚊的分布特征、生态习性和传疟作用的研究［J］. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志，1993，11：120.
［15］ 陈国志. 一起由输入传染源引起局部疟疾爆发流行的调查报告［C］. 海南省预防医学会热带病专业委员会：海南省预防医学会热带病专业委员会第二届学术交流会论文汇编，1988，p33.
［16］ 王善青. 海南建省十年来疟疾防治工作的回顾［J］. 海南医学，1998，3：
［17］ 庞学坚.一九九八年海南疟疾形势［J］. 海南医学，1998，3：
［18］ 林明和，陈文江，李海平，等. 海南省原重疟区南桥疟疾的变迁和当前疟疾流行的特征［J］.中国寄生虫病防治杂志，1998，11：69.
［19］ 蔡贤铮. 海南建省以来抗氯喹恶性疟防治研究进展［J］.海南医学，1997，3.
［20］ 刘德全，刘瑞君，任道性，等. 停用氯喹12年抗氯喹恶性疟原虫对氯喹抗性的变化［J］.中国寄生虫学与寄生虫病杂志，1992，10：241.
［21］ 周水森，王漪，汤林华. 2005年全国疟疾形势［J］.中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2006，24（6）：401～403.
［22］ 吴开琛. 疟疾数学模型和传播动力学［J］. 中国热带医学，2004，4（5）：873～876.
［23］ Macdonald G. The Epidemiology and Control of Malaria［M］.London: Oxford Univ Press, 1957.
［24］ Molineaux L. The Pros and Cons of Modelling Malaria Transmission［J］. Trans R Soc Trop Med Hyg 1985, 79:743.
［25］ World Health Organization. World malaria report 2005. WHO/HIM/MAL/2005,11:02.
作者单位：海南省疾病预防控制中心热带病防治研究所, 海南 海口 570203; 中国疾病预防控制中心寄生虫病防治控制所,上海 200025; 万宁县疾病预防控制中心, 海南 万宁 571300; 海南省卫生监督总队, 海南 海口 570203.