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【摘要】 目的 寻找产科出血发生的因素，积极预防，提高诊疗能力，降低产科出血所致孕产妇死亡。 方法 回顾性分析海南省孕产妇死亡监测点1996～2004年127例产科出血致孕产妇死亡个案的临床资料。 结果 产科出血在孕产妇死亡构成比中占40.8%。其中产前出血占26.0%，产后出血占74.0%。在产前出血的原因中，异位妊娠稍高于前置胎盘和胎盘早剥；在产后出血的原因中，宫缩乏力、胎盘滞留一直居前两位，共占产后出血原因的50%～60%。子宫破裂仍占产科出血的10%左右。 结论 应重视孕前及围生期保健，提高高危妊娠的识别能力，提高高危孕妇转诊率；加强培训，正确测量出血量，提高产科出血的处置水平，降低产科出血所致孕产妇死亡。
【关键词】 产科出血 孕产妇死亡 病因 防治
产科出血是妊娠分娩过程中最常见的并发症，多年来一直是我国孕产妇死亡的首位原因［1］，是必须着重进行防治的一种常见病。我们收集海南省1996～2004年孕产妇死亡监测点死亡个案资料，综合分析死亡孕产妇出血发生的各种因素，从病因、治疗处理等多个角度对其进一步总结，从而积极预防，提高诊疗能力，降低产科出血所致孕产妇死亡。
1 资料
收集1996～2004年海南省孕产妇死亡监测点死亡个案报告卡、调查报告、病历，经过海南省省级专家进行死亡评审确诊为产科出血127例。
2 结果
2.1 1996～2004年海南省监测地区孕产妇死亡311例，9年平均死亡率41.37/10万；产科出血127例，在孕产妇死亡构成比中占40.8%。
2.2 产科出血原因构成比的逐年趋势,见表1。
表1 1996～2004年海南省死亡孕产妇产科出血的死因构成比（略）
1996～2004年产前出血占26.0%，产后出血占74.0%。在产前出血的原因中，异位妊娠稍高于前置胎盘和胎盘早剥；在产后出血的原因中，宫缩乏力、胎盘滞留一直居前两位，共占产后出血原因的50%～60%，且9年来基本无变化。子宫破裂仍占产科出血的10%左右，应引起高度重视。
3 讨论
3.1 应重视孕前及围生期保健，提高高危妊娠的识别能力，提高高危孕妇转诊率。
3.1.1 异位妊娠破裂出血、前置胎盘和胎盘早剥的出血是产前出血最常见的原因。因此应重视产前保健：从孕早期对每位孕妇均应按高危人群来严密观察，及早发现高危妊娠并及时处理；严格早孕药物流产的诊疗常规，确诊宫内孕后，方可药物流产，避免因异位妊娠突发破裂出血导致的死亡；加强对前置胎盘和胎盘早剥的认识，不具备手术及输血条件的医院，及时转送。
3.1.2 宫缩乏力为产后出血原因的首位。对产后出血危险因素的病例对照研究表明，产程延长是产后出血的首要原因（OR=11.57）［2］。第三产程延长不仅意味着胎盘娩出障碍，而且会引起宫缩乏力。本资料显示宫缩乏力、胎盘滞留共占产后出血原因的61.2%。因此，加强产科工作者的培训，提高分娩期监测技术，正确处理产程是降低孕产妇死亡最重要的措施之一。
3.1.3 子宫破裂仍占产科出血的10%左右，应引起高度重视。本资料子宫破裂致死者绝大多数是可以避免的，且多发生在私人诊所或乡卫生院，与产程观察不严密、滥用缩宫素有关。因此，应加强基层产科能力建设，规范妇幼保健服务，提高产科服务质量，严把母婴保健技术执业准入，从而降低孕产妇死亡。
3.2 正确测量出血量，提高产科出血的处置水平，降低孕产妇死亡。准确收集分娩后出血及正确测量出血量对减少产后出血的并发症，降低死亡率有重要意义。
4 干预措施
4.1 整顿接产点，加强对助产人员的管理和继续教育。
4.1.1 加强接产机构的审批制度 严格按照《海南省母婴保健法实施办法》的基本标准，依法准入许可。凡人员配置及硬件装备不符合者，不予审批。
4.1.2 建立助产人员的继续教育和考核上岗制度 对所有从事助产技术的人员都需持证上岗，定期培训。不仅要求助产人员技术熟练，还应具有良好的心理指导、人际交流的技巧；具有团队合作工作的精神。
4.2 建立产科质量控制和反馈制度 成立由妇产科和相关专业的专家组成的产科质量控制小组，研究拟订妇产科专业的工作规范和技术规范，开展业务技术培训，承担疑难病例的会诊、转诊和危重孕产妇的紧急救治，组织典型病例的讨论与点评等。定期产科质量检查及反馈存在的倾向性问题。
4.3 建立产科急救的绿色通道 建立院内、院外一体化的产科急救的绿色通道，当发生危重孕产妇抢救时，保证绿色通道畅通无阻，争分夺秒挽救孕产妇生命。凡发生产后大出血，原则上以就地抢救为主，若有困难应及时请上级医院医师带相关的抢救药品和血液参加抢救。
4.4 关注弱势群体 由于她们文化低，缺乏围生期保健知识，生活条件差，经济困难，怀孕后很少去寻求产前保健，发生危急情况送医院时常因延误而丧失生命。
据估计，全球每年孕产妇死亡人数达60～80万［3］，平均每分钟至少有1例孕产妇死亡。孕产妇死亡的前3位死因是产科出血（25%）、间接产科原因（20%）和感染（15%）［4］。产科出血仍是孕产妇死亡的最主要原因，海南省2000年孕产妇死亡率为44.28/10万，产科出血死亡率占17.95/10万，构成比为40.5%。如果在10年内将产科出血死亡率降低1/2，2010年海南省孕产妇死亡率将在2000年的基础上降低19%。可见降低产科出血所致孕产妇死亡对降低孕产妇死亡率至关重要。
(致谢：感谢海南省各监测点相关工作人员对数据资料的收集、整理。)
【参考文献】
［1］ 梁娟，李维敏，王艳萍,等. 1996～2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析［J］. 中华妇产科杂志. 2003，38（5）：257～260.
［2］ 王临虹，方利文.我国孕产妇死亡的常见原因及其影响因素［J］.实用妇产科杂志，2004，20（4）：193～194.
［3］ International Federation of Gynecology and Obstetrics ，International Confederation of Midwives. Maternal mortality：the need for global participation［J］. Curr Opin Obstet Gynecol，2004，16：107～109.
［4］ Drife JO. Maternal mortality［J］. Current Obstet Gynecol，2002，12：314～321.
作者单位：海南省妇幼保健院妇产科,海南 海口 570206.