点击显示 收起
【摘要】 针刺刺激量直接影响针灸临床的治疗效果，本文从医患双方两个方面来讨论了影响针刺刺激量的10个重要因素，目的是为了提高临床针灸治疗时对刺激量影响因素的重视程度，取得较好的针刺治疗疗效。
【关键词】 影响 刺激量 因素
针灸临床中各种针刺手法的刺激量对针灸治疗疗效起着决定性的作用，犹如中药方剂中各个药物的剂量，在治疗的立法及治疗原则确定的情况下，药物剂量的大小对疾病的治疗就起着决定性的作用。各部中医针灸古籍中都对针刺刺激量与疗效的重要关系进行了论述。在古典医籍《内经》论述的影响针刺疗效的七个因素中，其中就有三个方面就是刺激量大小的描述［1］，明代针灸名家杨继洲在《针灸大成 经络迎随设为问答》认为“刺有大小”是对刺激量大小对治疗效果影响的理论论述。当代针灸名家石学敏院士基于针刺刺激量大小对疾病治疗效果的决定性作用，提出了针刺手法量学理论，并成为了临床工作中的治疗时针刺刺激量大小的一个重要参考指标［2］。我们还能从目前中医针灸大量文献关于针刺刺激量与各种疾病治疗疗效临床观察与实验研究的讨论中体会到它的重要性。
那么，正确的刺激量从何而来？我们知道所谓“刺激量”是在辨证施治，取穴准确的基础上，针刺时，能使机体产生一定反应，改善机体病理状态所需要的强度，它既包括施术者刺法娴熟的程度，也包括患病者的机体状态和敏感性、反应性［3］。因而正确的针刺刺激量一定是从临床实践中来，从对具体的分析中来。针刺采用不同的手法, 其目的是产生各种不同的刺激量，而刺激量是否恰当，影响着刺激效应, 从而影响针刺治疗效果。目前针灸界认同的《针灸大成》就对针灸刺激量结合具体的针刺手法进行了详细的论述［4］。现代针灸研究有许多是关于针刺刺激量量化的实验针灸研究，上海王银平等曾对针刺刺激量量化的研究从理论、实验及临床三方面进行了总结［5］。认为影响针刺刺激量的因素主要有以下几个方面。
1. 症状的分析 这是决定刺激量大小的前提［6］。临床上每一位就诊病人都要按照四诊八纲进行辨证施治。根据病情久暂，气血的虚实，以明轻重缓急，确定扶正祛邪的方案，配选好适当的穴位处方。
凡新病症实者,以攻邪为主,用泻法,尽快挫败病势，因此，取穴相对要多，针具较粗大，用法相应要强，以期邪去而正安。若病延日久，正气已虚，而邪气不去酿成痼疾者，用补法。此时用针要稳，不能急于求成，少取穴，轻手法，步步为营转弱为强，得到满意的疗效［7］。例如临床上有一中风闭证，应该以驱邪为主，相反见到脱症，就应该扶正为先。
2．针刺部位 人体有者众多的腧穴，十四经的穴位在《针灸大成》记载了359个穴位，现在的讲义里是361个，分布在人体的头面、躯干及四肢。有的在筋骨之间，有的靠近肮脏和器官。许多腧穴有着相同的功效，但是由于所在部位的不同，它的知觉敏感与迟钝，亦有所不同。因此，在针刺时，必须根据部位的不同而给予不同的刺激量。一般的头面部，靠近脏腑器官以及四肢远端（腕踝以下）的穴位刺激量应小些。躯干部的穴位，应采用中等量的刺激，肌肉丰满的部位刺激量宜大［8］。
3．年龄 幼少青壮老是人类生命发展的自然规律，在其生存活动过程中，一般说，体质的发育是由小到大，由弱到强，然后由强到衰。思想活动也是由简单到复杂、由低级到高级。由于机体智慧的发育各个阶段不同，体质和胸襟都有差别，故所患之病，亦不完全一样。如儿童多患停食着凉外感病。同时必须注意儿童皮肉脆嫩，故刺激宜巧，多不留针，青年人以饮食所伤居多，其症多属实，用泻法，刺激量宜大。壮年人以起居失宜独胜，其症多虚实夹杂，刺激量居中。老年人以七情所伤为主，其症多虚，用补法，刺激量宜轻。
4．患者的工作性质 社会一刻不停地向前发展，社会的分工亦随之日益精细。不同性质的工作，即有不同性质的劳动与强度，四肢百骸，五脏六腑等所承担的任务，亦因工作性质的需要而各在差异。关于各行各业的人其临床症状，因人而异变化多端，对针刺总量所耐受程度也不大相同。
一般的说，从事工农业生产的人，其皮坚肉夺取，肢体粗壮，气盛血充，其病实症较多，虚症少见。故对这样的患者于针刺时，只有用泻法加大刺激量，才能起到立竿见影的效果。而从事文教工作的脑力劳动者，其皮肉单薄肢柔体弱，所患之症，虚多实少，针治时用补法，刺激量宜小。从事商业者，介于两者之间，宜中等刺激，用平补平泻法。《灵枢·根结》云“刺布衣者，深以留之，刺大人者，微以徐之”讲的就是职业的不同，对待不同。
5．性别的关系 许多医家充分考虑了患者年龄、体质居处地域等各方面的情况，但是对男女性别不同治疗量的变化却考虑不周。性别不同针刺刺激量应该随之变化［9］，才能够获得理想的治疗效果。男女性别不同，生理上各有特点，所患之病亦不一致。妇女因受胎产经带的影响，体质多虚，男子一般较妇女健壮。在治疗时二者相比较，相对的刺激量男子用泻法宜重，妇女用补法宜轻。这些都是辨证论治的依据，针刺时不可忽略。但也不是绝对的，女子亦有用泻法之症，男子亦有补法之时［10］。
6．季节及气候的影响 自然界的变化，首先是寒来暑往大自然规律，对人的影响极大。在治疗时亦应循着时令季节的次序推移，按照客观进行诊治，例如：春夏之季，阳气上浮，人之气亦上浮，针刺时宜轻而浅。秋冬之时，阴气下沉，人之气亦然，故针刺宜重而深。
7．水土习惯 所谓水土习惯，是指某一地区的气候化、地理环境、生活习惯等。无论天南地北，都有人类居住，但由于地土方宜各不相同，因而人们的体质发展亦不一样。《素问·异法方宜论》云：“东方之域…鱼之能…其病皆为痈瘤，其治宜砭石。”又云：“南方者，天地所长养（长养：谓南方法夏，气候水土，适应于“长养”万物）…其病挛庳，其治宜微针。”这段经文出自两千多年前医学文献的的记载，但到现在仍有很大的参考价值。这就告诉我们，在针刺治病时，必须因地制宜，不能机械的、一成不变的给予同等程度的刺激量，应当区别对待。一般的南方人体质多瘦弱，因而我用补法刺激量较小，北方人体质强壮，所以用泻法刺激量较大。
8．胖瘦的区别 体质的胖瘦同用一种刺激量，可以产生完全不同程度的反应，临床上也不能忽视。体实肥胖的患者，治疗时刺激量宜大，体虚瘦弱的患者，治疗时刺激量宜小。
9．医生的临床经验与熟练程度 以上几个方面谈论的都是患者方面的因素，此外，从医者角度来说，医生的临床经验与熟练程度也是极为重要的因素。针刺手法在临床应用中，不仅需要有熟练的手法技巧，需要有一定水平的辨证配穴理论，还需要有比较丰富的临床应用经验，才能较好的应用针刺手法使其达到提高疗效的目的。
10．神气因素 这里提到的神气因素包含了医师与患者双方的神气因素。其中最为重要的是患者的得气与否，另外医生手下针感的变化也是针刺疗效获得的主要影响因素［11］。而患者的心理因素（即患者五脏的情志活动），我认为也是神气因素中的一个方面，我们在临床治疗时除了患者不得气需要留针侯气加刺激量等具体感受外，患者求医的时的心理活动也是也是影响刺激量的重要原因［12］。更有学者认为治疗时运用不同手法产生疗效的重要性低于患者在针刺时机体的机能状况［13］。
针刺治疗的效果如何，是判断一个临床针灸医师能力的唯一标准，而正确的针刺刺激量又是取得临床疗效的主要因素，所以在我们考虑对患者施于刺激量多少时必须要考虑到患者上述各个方面的情况加以综合分析，加上充分发挥医者的临床经验才能够取得更好的临床疗效。此外我们应该看到，针刺不是简单的机械刺激,而是有着十分复杂的物理和化学变化的生理作用［14］，它还有许多我们没有了解的影响因素等待我们去研究、发现。
【参考文献】
［1］ 孔庆寿.《内经》中针刺获效影响因素的探讨［J］. 针刺研究 , 2000, (1): 69～71.
［2］ 卞金玲,张春红.石学敏院士针刺手法量学的概念及核心［J］. 中国针灸 , 2003, (5): 287.
［3］ 郭泽新.刺法灸法学［M］.北京：中国中医药出版社，2003，120.
［4］ 陈治忠 ，赖新生 . 从计量学角度探讨杨继洲针刺手法［J］. 针灸临床杂志, 2006, (2): 1～2.
［5］ 王银平,王彩虹,杨华元,许建敏.针刺手法刺激量定量化研究进展［J］. 上海针灸杂志 , 2006, (4): 47.
［6］ 张源根,李学武.谈针刺的刺激量［J］. 中医教育 ,2004, (2): 57.
作者单位：海南省人民医院复康中心，海南 海口 570102.