颅内结核性肉芽肿合并癫痫的诊断和手术治疗

【摘要】  目的 提高颅内结核性肉芽肿合并癫痫的诊断和手术治疗水平。 方法 回顾性分析30例颅内结核性肉芽肿的临床表现、诊断和手术方式及疗效。 结果 28例全切并行致痫灶切除或皮层热灼术。2例全切加减压；术后均予正规的抗结核及抗癫痫药物治疗。除1例死亡外，共余全部治愈出院。 结论 内结核性肉芽肿合并癫痫的诊断应结合临床表现、影像学特点、实验检查及三维脑电图偶极子源定位检查和抗结核疗效进行综合分析。在严格掌握手术适应症的情况下，手术切除肉芽肿及处理致癫灶，收效满意。

【关键词】  结核性肉芽肿 癫痫 诊断 手术

　　Diagnosis and operational treatment of tuberculosis granuloma patients complicated with epilepsy.

　　HUANG  Qiu-hu, YANG Kun, WANG Zi-zhen, et al.

　　(Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou 570102, Hainan, P. R. China)
   
　　Abstract：Objective  To improve the level in diagnosis and surgical treatment of intracranial tuberculous granuloma complicated with epilepsy.  Methods  The clinical menifetations, diagnosis, operative modes and the curative effects of 30 cases with intracranial tuberculosis were retrospectively analyzed.  Results  Surgical removal of the total tuberculous granulloma along with all the focus or theremo-coagulation on the cortexes of 28 cases, surgical total removal of tuberculous granuloma and decompression of 2 cases were perofrmed. Conventional anti-tuberculosis and anti-epilepsy medication was applied after the operation. All patients were cured except a death.  Conclusion  The diagnosis of tuberculosis complicated with epilepsy should be carried out based on comprehensive analysis of clinical menifetations, radiological characteristics, experimental verification, and stereo-EEG diapole focus location as well as anti-tuberculosis treatment. With carefully control of surgical indications,  removal of intracranial tuberculousgranuloma and treatment of epilepsy focus through surgical operation is effective and satisfactory.
   
　　Key words：Tuberculous granuloma;  Epilepsy；  Diagnosis；Surgical treatment

　　结核性肉芽肿是结核杆菌血行于脑实质内形成的肉芽肿，是一种少见的肺外结核病，往往以癫痫及头痛为首发症状，其发生率在西方国家占同期颅内占位病变的0.2%［1］，在我国为1%～2.5%，近年来随着耐药结核杆菌的出现，其发生率有增长的趋势，由于其临床症状不典型，易误诊。本院自1996～2006年共收治30例颅内结核性肉芽肿合并癫痫患者，现就其诊断及手术治疗情况分析报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  本组男 19例，女11例，年龄14～64岁，平均26.3岁，病程1月～3年，平均4个月21d。

　　1.2  症状及体征  头痛、癫痫发作30例，呕吐21例，视力下降12例，发病前有低热、盗汗9例，视乳头水肿8例，偏瘫6例，失语2例；9例发现有肺结核，3例有肠结核，2例有泌尿系结核。所有病例均经病理证实。

　　1.3  辅助检查  所有病例均行胸片、CT或MRI及三维脑电图检查。胸片发现肺结核9例，7例胸膜炎。CT示病变部位为：额叶6例，颞叶4例，顶叶9例，枕叶4例，小脑半球2例，多发性5例。形状为类圆形或结节。CT检查示病灶于脑皮层下或大脑镰旁，类圆形或结节状低密度、混杂密度或高密度改变；呈不规则或环状强化，病灶周围有不同程度的水肿，其中9例有典型的征环状强化中央钙化斑。18例行MRI检查，T1加权为等信号或略低信号和低信号，T2加权为等信号或混杂信号；注药后环状增强9例，不规则增强7例，硬膜增强2例。4例术前有脑积水；结核抗体试验阳性17例，15例脑脊液蛋白偏高、糖偏低。病灶大小为1.5～7.5cm；30例均行三维脑电图检查，均可见不同程度的棘波、棘慢波发放，且其偶极子源定位与CT示病灶相符合。

　　1.4  手术方式及所见  本组均于术中切开硬脑膜后行皮层脑电图监测，定出致痫灶位置，切除肉芽肿后，再处理致痫灶：如致痫灶为非功能区则切除，功能区则行皮层热灼术。其中19例诊断为结核性肉芽肿者术前予抗结核治疗2～3周。病灶完整切除23例，分块全切5例，病灶全切加去骨瓣减压2例。术中11例见硬脑膜明显增厚且与脑组织有粘连。脑表面常发黄。病灶多呈灰白或黄白色，质硬韧，血供不丰富，与脑组织有分界。周围伴有明显脑水肿。术中用1：1 000链霉素溶液反复冲洗术野并在瘤床内注满此药液。所有病例术后均行抗结核治疗12～18个月。

　　1.5  病理  切开肿块，周边呈黄白色，质硬，中心为干酪样组织，镜下有类上皮细胞和郎罕氏巨细胞。

　　2  结果
   
　　本组19例术前诊断为颅内结核性肉芽肿， 11例术前误诊为胶质瘤、脑膜病或脑脓肿。术后24例恢复良好出院，癫痫消失或发作明显减少。1例死亡，入院时已出现脑疝深昏迷（手术切除肿物并加去骨瓣）。5例分块切除的病例，术后均出现不同程度的脑膜炎，其中1例还出现皮下积液，手术切口感染不愈，在强力抗结核药物治疗的同时，经每日换药及引流处理1～2月后切口愈合。24例术后随访0.5～2年，均无复发；3例遗留轻度偏瘫，2例术后1年脑积水加重，行脑室腹腔分流术，4例术后癫痫控制不理想，1～2年后再次行致病灶切除或加皮层电热凝术。

　　3  讨论

　　3.1  诊断  如果患者同时患有肺结核史，且CT或MRI有典型的脑结核性肉芽肿征象时，比较容易做出明确诊断。但脑结核性肉芽肿往往起病隐匿，一般又缺乏特征性的临床表现，本组症状多为癫痫及头痛，故易误诊。本组仅有19例术前诊断为颅内结核性肉芽肿，11例误诊为脑瘤或脑脓肿，误诊率高达36.7%（11/30），有文献报道高达73.3%［2］所以应该引起临床医生足够的重视。究其误诊的原因是因为那些患者既无典型的颅外结核病史和接触史，也无明显的低热、消瘦病史，且CT和MRI表现不典型，只是有致痫波发放。故当时没有对这些患者进行相关的实验室检查，如结核菌素实验，血沉及脑脊液方面的检查。因此对不典型的患者必须结合临床表现、CT和MRI等影像学特点，脑电图，实验室检查和抗结核疗效进行综合分析，这样才能提高对颅内结核性肉芽肿合并癫痫的正确诊断率。
   
　　分析本组病例，结合文献，如有以下表现应考虑有颅内结核性肉芽肿合并癫痫的可能：(1）发病年龄较为年轻，病程较长，本组平均病程为4.7个月；(2）出现头痛、癫痫、脑膜炎刺激征等难以解释的神经系统症状和颅内多发占位；特别是有结核病史或免疫功能受抑制者［3］；(3）CT出现典型的“靶征”。MRI可以诊断典型的脑颅内结核性肉芽肿［4］；(4）三维脑电图偶极子对致痫灶源的定位与CT或MRI占位 相 吻合者。本组仅有9例CT典型“靶征”或MRI环状增强，故仅靠影像学诊断是不可靠。对不典型的可疑病例，必须完善相关的实验室检查，特别是对脑脊液进行PCR检测结核杆菌DNA，其具有快速敏感特异等优点，同时诊断性抗结核治疗也是一种确诊手段，必要时可开颅活检，可做到早确诊，早期治疗。

　　3.2  手术适应征  (1）术前确诊为颅内结核性肉芽肿者，经系统的抗结核、抗癫痫治疗后仍有高颅压不缓解并出现颅神经损害症者；(2）后颅窝占位并出现梗阻性脑积水者；(3）顽固性癫痫者；(4）病灶较大出现明显占位效应者；(5）诊断不明，无法排除颅内肿瘤或肉芽肿者；(6）高颅压危象，出现脑疝危及生命者。

　　3.3  术前及术中注意事项  术前诊断明确，病情允许者应用异烟肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）四联抗痨2～3周；术前诊断不清而术中高度怀疑结核性肉芽肿者，力争完整切除，防止瘤内容物外溢，结核播散，术中用脑棉妥善保护周围脑组织，并用1：1 000链霉素溶液冲洗术野［5］，并保留少量溶液于瘤床内，对于分块切除者尤为必要；对于多发性结合性颅内肉芽肿，只切除引起高颅压的主要病灶。由于结合性肉芽肿术后脑水肿一般较重，故手术减压要充分，必要时行内、外减压，骨窗要足够大，同时切除致病灶或行皮层热灼术，以消除癫痫或缓解癫痫发作。

　　3.4  术后处理  术后在抗癫痫，脱水治疗的同时，继续予以抗结核治疗1～1.5年，具体方案为前6个月用HRZS，后改为HRS继用0.5～1年。体温正常1周以上，伤口愈合好者方可出院。本组5例分块切除者，出现不同程度的脑膜炎，其中1例出现皮下液，伤口感染不愈，经用HRSZE（E为乙胺丁醇）五联治疗1～2月切口渐愈合。

【参考文献】
  　　［1］ Articom,Decan Gm,Caxloias,et al. Advances in diagnosis tseament and prognosis of intracerebal tuberculomas in the cast 50years Repcrt of cases［J］. Neurochirurgie, 1999,45(2):129～133.

　　［2］ 廖勇仕，黄性敏，梁日初.颅内结核瘤的外科治疗［J］.中国现代医学杂志,2002，12（19）：87.

　　［3］ Fredjm, M rabet H,Gouider R,et al.Cerebral tuberculomas［J］. ReV Neurolparis,2003,159(8～9):795～798.

　　［4］ 刘爱华，魏岗之，谢萍.颅内结核瘤的临床与MRI特点分析［J］.卒中与神经疾病,2004，11（2）：91～93.

　　［5］ 刘庆良，刘阿力，张俊廷.颅内结核瘤的诊断及治疗［J］.中华神经外科杂志，1996，12（3）：185～186.

作者单位：海南医学院附属医院神经外科，海南 海口 570102.