腔隙性脑梗死诊断

【摘要】  本文对腔隙性脑梗死的概念、临床表现、症状学诊断、影像学诊断、病因诊断、治疗要点以及预后方面的进展进行了综述，以期提高对腔隙性脑梗死的诊治水平。

【关键词】  脑梗死 腔隙 进展

　　Diagnosis of lacunar infarction.

　　YU Dan.

　　(Afiliated Haikou Hospital, Xiangya Medical College of Zhongnan University, Haikou Municipal People’s Hospital, Haikou 570208, Hainan, P. R. China)
   
　　Abstract：Progresses in the concept,clinical manifestation,symptomatological diagnosis,imaging diagnosis,causal diagnosis,treatment,and outcome of lacunar infarction were reviewed in this paper so as to improve the ability to deal with the lacunar infarction.
   
　　Key words：Cerebral infarction; lacune; Progress

　　1  概念［1］
   
　　“腔隙”源于病理发现，为脑实质内含水的小空腔。1843年Durand-Farelel在他的关于脑软化灶的病理发现的专题论文中首次运用“Lacune(腔隙)”这个名词来描述他在大脑深部发现的小空洞。100多年来，随着对腔隙研究的不断深入，逐渐发现腔隙的病因不仅是缺血，还可能是脑部小出血、动脉炎、局部脑组织炎症、变性、中毒、寄生虫等，但缺血这一病因占了绝大多数。因此现在把梗死所致的腔隙称为腔隙性梗死，而其他原因所致的腔隙称为腔隙病变。目前认为腔隙性梗死较为完整的定义为：由于大脑深穿支动脉狭窄、闭死所引起的微小动脉阻滞缺血和坏死，最后形成直径不超过20mm的小腔的一类梗死。关于腔隙性梗死腔隙直径的最大上限一直有不同观点，有认为定在15mm较合适者。

　　2  临床表现［2］
   
　　1965年Fisher等通过临床病理观察对腔隙性脑梗死的临床表现作了详尽描述，提出21种综合征。(1)纯运动性轻偏瘫(PMH)；(2)纯感觉性卒中(PSS)或TIA；(3)共济失调性轻偏瘫(AH)；(4)构音障碍-手笨拙综合征(DHS)；(5)合并运动性失语的PMH；(6)面部幸免的PMH；(7)中脑丘脑综合征；(8)丘脑性痴呆；(9)合并水平凝视麻痹的PMH；(10)合并动眼神经瘫的交叉PMH；(11)合并外展神经瘫的交叉PMH；(12)合并神经错乱的PMH；(13)合并动眼神经瘫的交叉小脑共济失调；(14)感觉运动性卒中(SMS,丘脑内囊综合征)；(15)半身投掷动作；(16)基底动脉下部分支综合征；(17)延髓外侧综合征；（18）桥延外侧综合征；(19)记忆丧失综合征；(20)闭锁综合征(双侧PMH)；(21)其它，包括一侧下肢无力易于跌倒，纯构音障碍，急性丘脑张力障碍。
   
　　临床上较为常见的5种腔隙综合征为:(1)纯运动性轻偏瘫(PMH)为腔隙综合征中常见类型，占60％。产生轻偏瘫，而不伴有失语、感觉障碍或视觉缺损。病灶多在对侧放射冠、内囊、桥脑或延脑。(2)纯感觉性卒中(PSS)也是常见腔隙性脑梗死类型。病人主诉—侧面部与肢体有麻木、牵拉、发热、针剌与沉重感，无偏瘫、偏盲或失语等。检查时多为主观感觉体验，极少有客观感觉缺失体征。病灶在对侧丘脑腹外侧核。(3)构音障碍-手笨拙综合征(DHS)表现为严重的构音障碍。可伴有吞咽困难，病灶对侧偏身共济失调，上肢重于下肢，无力与笨拙，手的精细运动失灵，指鼻实验欠稳，可伴有中枢性面瘫、舌瘫与锥体束征。病灶在桥脑基底部上、中1／3交界或内囊膝部及前肢。(4)共济失调性轻偏瘫(AH)表现为共济失调和无力，下肢重于上肢，伴有锥体束征。共济失调不能完全用无力来解释。病灶多在对侧放射冠汇集至内囊部或在桥脑基底部皮质桥脑通路受损。(5)感觉运动性卒中(SMS)表现为感觉障碍比瘫痪重，是丘脑腹外侧腔隙累及邻近内囊后肢，而在纯感觉卒中基础上加上中等度偏瘫，以后病情好转时仅遗留纯感觉性卒中。

　　3  症状学诊断［3,4］
  
　　60年代Fisher提出的腔隙综合征是腔隙性脑梗死的特征性症状群，能否依据这些特征性症状群诊断腔隙性脑梗死。近年来随着影像学的广泛应用，对腔隙综合征的病因、病理和临床研究不断深入发展，其研究结果与Fisher所述的并非完全一致。研究结果证实不同类型的腔隙综合征并无特定的好发部位，同一类型的腔隙综合征可有多个病灶部位，如PMH病灶可在内囊前肢、后肢、基底节、丘脑、外囊、放射冠、额顶叶、脑干等部位，病灶可单个或多个；同一部位的病变也见于腔隙综合征的各种类型，如内囊病变可见于PMH、PSS、DHS、AH、SMS。腔隙综合征的病因复杂多样，病变性质各异，腔隙病变的性质除小动脉梗死外，尚可因大血管闭死、皮质梗死、脑小灶性出血、甚至脑局部炎症、肿瘤、寄生虫、结核等病变引起。并非所有的腔隙性脑梗死都能引起临床可分辨的症状，有些病例的腔隙是通过CT、MRI或尸检而偶然被发现的。因此，依据腔隙综合征诊断腔隙性脑梗死还比较困难，但临床上可据此提出诊断假设。

　　4  影像学诊断［2,4,5］
   
　　腔隙性脑梗死原本是一病理诊断，通过尸检才能确诊，但随着影像学的迅猛发展，腔隙性脑梗死这一病理诊断逐渐成为临床诊断。一般情况下CT由于后颅凹骨性的影响干扰显示脑干梗死较难，并且CT主要为脑梗死后的低密度的影像学表现，多在梗死后6h甚至24h才出现，对脑血管意外后的脑干低密度区，也难以从影像学上区分是脑干出血后囊腔，还是陈旧性硬化引起的软化灶。而头颅MRI具有良好的三维定位能力，对梗死后早期阶段的，因脑组织缺血缺氧，而使细胞的能量代谢活动受到抑制所形成的细胞中毒水肿即有表现。因此头MRI相对于头CT诊断腔隙性脑梗死具有能发现早期病变，对小于8mm病灶能及时发现的特点，缺点是费用较CT明显高，在检查时应结合病人情况权衡。CT诊断腔隙性脑梗死的阳性率不高，国外有资料统计，阳性率为48.5％。国内报道阳性率只有10％，而MRI的阳性率几乎达100％。无论CT还是MRI，均不能区分腔隙灶是新近发生的，还是陈旧性的。但近来研究证实DW-MRI能发现大多数腔隙性脑梗死急性期的局灶缺血，尽管DW-MRI在腔隙性脑梗死急性期诊断率优于CT和MRI，但此技术目前不能常规应用于临床。由此可见，CT、MRI是诊断腔隙性脑梗死的重要检查，但CT、MRI诊断腔隙性脑梗死必需结合患者的临床表现才能作出临床诊断，因为有50％的患者急诊CT、MRI检查未发现腔隙灶；CT诊断腔隙性脑梗死的阳性率不高；CT、MRI均不能区分腔隙灶是新近发生的，还是陈旧性的；DW-MRI确定腔隙性脑梗死的责任病灶还在进一步研究之中。

　　5  病因诊断［2,6］
   
　　腔隙性脑梗死诊断的另一个重要方面是病因诊断。(1)高血压：高血压是本病的直接原因，有认为高血压是诊断腔隙性脑梗死的必备条件。国外报道，腔隙性脑梗死伴发高血压者为90％，国内文献报道介于66.8％～82.4％之间。在高血压作用下，脑微小动脉某些节段发生脂质透明变性、纤维蛋白样坏死及微细粥样硬化。其中最重要的是脂质透明样变引起腔隙性梗死。(2)栓子拴死：心脏及颈动脉粥样硬化的栓子脱落也可造成脑深部的腔隙性梗死。有报告33％脑深部腔隙性梗死病人，其病因来源于心脏或颈动脉栓子柱死。(3)糖尿病和高血脂症：糖尿病可引起脂质代谢障碍，产生广泛的血管变性，从而加速、促进小动脉粥样硬化。糖尿病合并高血脂症，使血液粘稠度增加、血流缓慢、血小扳功能及体内抗凝血作用异常。糖尿病引起的毛细血管病变及血液高凝状态，是腔隙性脑梗死的独立危险因素。(4)TIA：是发生腔隙性脑梗死的有力预报因素，有报道28.95％的腔隙性脑梗死患者于发病前1～5年先后发生TIA。(5)年龄：60岁以上腔隙性脑梗死多见，45岁以上，年龄每增加10岁，其腔隙性脑梗死的危险性增加约1倍。(6)心脏病：各种心脏病常并发心律失常或心衰致心排血量减少，进而脑血流量减少，诱发脑血栓形成。

　　6  治疗要点［2,3,5］
   
　　腔隙性脑梗死的急性期治疗基本上与脑梗死相似，强调以下两点：(1)加强病因治疗，预防再次发病。由于腔隙性脑梗死系深穿支阻死，难以形成侧支循环，治疗的目的更多在于预防复发。反复再发产生多发性梗死灶，易出现痴呆、假性球麻痹等严重影响生括质量的并发症，给家庭和社会造成负担。治疗应针对病因有效的控制血压、血糖、血脂及心脏病等，是防止再发的重要措施。尤其高血压是本病的直接原因，虽然降压治疗并不能逆转高血压已造成的血管病变，但使血压逐渐降到相当于患者年龄正常水平，对本病的预防有重要意义，因持续的高血压加重血管病变，促进动脉硬让和血管阻死。除有效调整血压外，还应给以抗血小板聚集剂及钙离子拮抗剂等治疗。(2)抗凝疗法对于本病不宜使用，有产生出血性并发症的危险，因腔隙性脑梗死和高血压性脑出血均产生于一种小动脉病变。腔隙性脑梗死的恢复期治疗应坚持用药，尤其腔隙性脑梗死多发生在老年人多有动脉粥样硬化的基本病变，长期服药尤其重要，如肠溶阿司匹林与水蛭产品的中成药，可以交替轮换使用，可降低腔隙性脑梗死的复发率，改善病人预后及生活质量。当然恢复期的功能锻炼也尤其重要。

　　7  预后［2,6］
   
　　过去一般认为腔隙性脑梗死属于良性血管病变，远期预后良好。近期发观，腔隙性脑梗死的近期预后是不错，但远期预后未必良好。腔隙性脑梗死数年后，因心血管病死亡的明显增加，再发脑中风的危险与其他类型脑中风也相似，而且病人常有认如障碍及痴呆。影响死亡的危险因子有：年龄、糖尿病、吸烟、功能障碍积分、性别、不用阿司匹林、再发脑中风等等。影响预后的主要因素取决于病灶的部位、大小、数量及并发症，对初次发病、梗死灶较小的病人，一般预后较好。对丘脑、枕叶、脑干的腔隙灶、较大或多发的腔隙性脑梗死的部分病人的预后较差。高龄、有长期慢性病病史对预后也有很大影响。腔隙性脑梗死的脑中风再发率并不比其他缺血性脑中风的再发率低。再发的危险因子有：原来的脑部小血管病变严重程度、高血压、糖尿病、心脏栓子、CT无症状损害。

【参考文献】
  　　［1］ 范薇，朱文炳，汪昕.腔隙性脑梗死的研究［J］.中国临床医学，2000，7（1）：110～111.

　　［2］ 姜静波，赵明伦.腔隙性脑梗死［J］.现代诊断与治疗,2000,11(1):59～60.

　　［3］ 赵常宝,李昆屯,任旭,等.431例腔隙综合征的临床分析［J］.长治医学院学报,2001,15(2):106～108.

　　［4］ 陈英辉,赵永波.腔隙性脑梗死长期预后的研究［J］.国外医学神经病学神经外科学分册,2003,30(5):457～460.

　　［5］ 颜廷立.多灶性腔隙性脑梗死多变的临床表现与治疗对策［J］.中华现代医学与临床，2005，3（5）：5～7.

　　［6］ 编辑部述评.腔隙性脑梗死［J］.高血压杂志，2005，13（5）：257～258.

作者单位：中南大学湘雅医学院附属海口医院神经内科，海南 海口 570208.