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【摘要】 目的 分析新生儿重症监护病房（NICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床病原学特点。 方法 以2004年1月～2006年12月我院NICU机械通气患儿为对象，分析VAP患儿的临床资料、病原学构成及药敏实验结果。 结果 82例机械通气患儿中，49例发生VAP，发生率为59%，病原体以革兰阴性菌为主，细菌耐药高。 结论 明确VAP的发病因素和致病菌，有利于合理运用抗生素和防治VAP。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎 病原菌 药敏实验 新生儿重症监护病房
呼吸机相关性肺炎（VAP）是院内感染最常见的类型之一，也是机械通气患儿常见并发症和重要致死原因，以高发病率、高病死率和高额医疗费为其特点。本研究以NICU机械通气患儿作为研究对象，分析VAP的临床特点，病原学构成和耐药特点。为临床治疗提供依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2004年1月～2006年12月我院NICU收治危重需人工机械通气的患儿82例，49例发生VAP，发病率59%，VAP患儿中，男35例，女14例，平均上机时年龄为（8.1±6.3）h，上机天数为平均（6.43±3.14）d,原发病为新生儿肺透明膜病（30例），新生儿肺炎（7例），新生儿重度窒息（5例），新生儿败血症（4例），核黄疸（3例）。
1.2 诊断标准 VAP诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断及治疗指南（草案）［1～2］（1）机械通气前无肺炎的病例，VAP为呼吸机通气48h后发生的肺炎；与机械通气前胸片比较，出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶；肺实变和（或）湿性口
2 结果
2.1 发病时间 VAP分别发生于开始机械通气（2～20d）。病原体为革兰阴性球菌（GNB）为主(84%)，特别是非发酵菌，其中铜绿假单胞菌30株，肠杆菌28株（其中产ESBLs肺炎克雷伯菌16株，产ESBLs大肠埃希菌12株）醋酸钙不动杆菌21株，金黄色葡萄球菌7株，耐甲氧西林其它葡萄球菌3株，白色念球菌5株(5%)而早发的VAP以革兰阳性球菌（GPC）为主(11%)，其中草绿色链球菌10株、耐甲氧西林表皮葡萄球菌4株，同时或先后检出两种以上细菌合并感染16例占致病菌株前五位的细菌依次为铜绿假单胞菌，醋酸钙不动杆菌，产ESBLs肺炎克雷伯菌，产ESBLs大肠埃希菌，草绿色链球菌。
表1 VAP主要致病菌耐药情况（略）
2.2 病原菌耐药性分析 VAP主要致病菌耐药性见表1，其中铜绿假单胞菌对哇诺酮类。氨基糖苷类及碳青霉烯类高度敏感，对头孢他啶，头孢吡肟相对敏感，醋酸钙不动杆菌对哇诺酮类，氨基糖苷类及碳青霉烯类高度敏感，对头孢他啶，氨苄西林/舒巴坦相对敏感，肠杆菌株对碳青霉烯类高度敏感，肺炎克雷伯菌对阿米卡星相对敏感，大肠埃希菌对阿米卡星高度敏感，所有革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌对青霉素及第1～3代头孢菌素及哇诺酮类抗生素均有较高的耐药性，尚未发现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌。
3 讨论
早发性VAP与抗生素敏感的口咽部定植菌吸入有关，病原菌多属咽部常驻菌，如肺炎链球菌、以及混合菌，包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌。晚发性VAP多与咽部及(或)胃肠定植菌逆行、误吸和移位有关，病原菌则以GNB为主，多源自胃肠道和外源性GNB (如假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌等)。金黄色葡萄球菌亦是晚发性VAP的重要病原体。革兰阳性球菌与非发酵菌相比需要接种更多数量的细菌才能引起肺炎发生，而非发酵菌可不经上呼吸道定植而直接进入下呼吸道引起VAP。
本院82例机械通气中，49例发生VAP，发生率59%，南京儿童医院报告发生率62%。主要病源菌为铜绿假单胞菌、醋酸钙不动杆菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌、产ESBLs大肠埃希菌草绿色链球菌，显示革兰阴性菌耐药率高且大多为多重耐药，对临床广泛应用的青霉素类，头孢类抗菌药物存在极高的耐药率，我们分离的病源菌对哇诺酮类和氨基糖苷类敏感，可能与儿科慎用有关，哇诺酮类，氨基糖苷类具有抗菌谱广，快速杀菌的效果和优良的药代动力性质，在治疗成人多种感染中显示了明显的疗效，但因其分别存在对儿童关节软骨损害，具有耳毒性及肾毒性，在儿科应用受到了限制。
铜绿假单胞菌是重要的院内获得性感染病原菌，也是VAP的首要病因。铜绿假单胞菌有较低的外膜通透性以及对抗生素的主动泵出的特性［3］，并产生I型酶，故对β-内酰胺类抗生素广泛耐药，并且不为酶抑制剂所缓解。本资料显示铜绿假单胞菌仍是主要致病菌，而且40％为多药耐药菌，对第1～3代头孢菌素100%耐药。
肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌能产生ES-BLsts［4］，可水解头孢他定等多种三代头孢菌素及单环β-内酰胺类抗生素，使之失活导致细菌耐药。由于头孢菌素能诱导革兰阴性菌产生ESBLs，临床慎用三代头孢菌素，否则不但产生耐药菌株，且容易导致二重感染。美罗培南目前仍被列为高效广谱抗生素，对多种细菌感染有良好的治疗作用，覆盖了临床常见的需氧菌及厌氧菌，对ESBLs保持高度稳定，并能通过独特的外膜孔道迅速进入细胞，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌引起的感染所发挥的治疗作用均属第一位，对铜绿假单孢菌也有良好的抗菌活性。但是，美罗培南的广泛应用导致耐美罗培南的不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌及真菌的产生，是目前抗感染治疗面临的重大难题和挑战。
本资料显示，VAP病原菌主要为革兰阴性菌，可并存多种细菌和真菌感染。可能是因NICU患儿全身多种广谱抗生素联合长期使用所致。抗生素滥用可改变正常微生物的寄生，导致了气道细菌定植和最终耐药菌出现，从而继发混合感染，甚至诱发真菌感染。所以长期和大量使用广谱抗生素和机械通气患儿更应警惕真菌感染，甚至可预防性选用抗真菌药物治疗，而最初经验性抗生素治疗不足或不合理是影响VAP预后的独立危险因素，由于开始难以获得病原学证据，尤其是住院期间反复应用抗菌药物最终病原体复杂且多耐药。因此，经验治疗更显重要，主要依据当地的病原菌分布，耐药状况及患儿的临床状况，结合抗生素的药理特性，防止病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性。
采取有效的预防措施是控制VAP流行和发病的关键，Corona等［5］研究指出，半卧位有助于减少VAP的发生。Valles等［6］发现，对于机械通气大于3d的患儿，及时清除声门以下的分泌物可有效减少VAP的发生。此外，应减少呼吸机管路置换，及时清除管路内冷凝水，防止生物被膜的形成。
【参考文献】
［1］ 中华医学会呼吸病学会．医院内获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］．中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201～203．
［2］ 罗雁红．呼吸机相关性肺炎的病原学诊断及治疗进展［J］．国外医学儿科学分册，2003，30(4)：208．
［3］ GeorgeAM.Multidrug resistance in enteric and other gram-neg ative bacteria［J］．FEMS Microbiol Lett，1996，139(1)：1～10.
［4］ 赵秀丽，李家泰．质粒介导的超广谱9-内酰胺酶的研究进展［J］．中国临床药理学杂志，1996，12(1)：58～64．
［5］ Corona A, Raimodi F. Prevention of nosocomial infection in the ICU setting ［J］. Minerva Anestesiologiea, 2004, 70 ( 5 ): 329～337.
［6］ Valles J, Artigas A, Rello J, et al. Continuous aspiration Of subglottie secretions in preventing ventilator-associated pneumonia［J］. Ann Intern Med, 1995,122(3) :79～186.
作者单位：海口市妇幼保健医院，海南 海口 570102.