哑型二尖瓣狭窄误诊原因分析

【关键词】  风湿性心脏病 哑型二尖瓣狭窄 左房扩大

　哑型二尖瓣狭窄多为风湿性瓣膜病、二尖瓣狭窄的严重类型、此类病人接诊常规的体检往往由于心脏听诊未闻及二尖瓣舒张期杂音被误诊，致使延误治疗，造成不良后果。因此对本型瓣膜病，必须有足够的认识。我院内科自2003～2006年，曾收治哑型二尖瓣狭窄，病人3例(均为风湿性)，由于缺乏全面了解和认识，在一段时间内(包括门诊)，诊断错误，延误了合理治疗，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1．1  全部病例均为住院病人，其中男性2例，女性1例，年龄41～63岁，最小的41岁，最大的63岁。3例病人均有心悸气促咳嗽史多年，其中1例尚有咯血，查体：3例均有呼吸促，发绀，颈静脉怒张，肺部均有干湿性口

　　2  误诊原因分析

　　2.1  哑型二尖瓣狭窄多为瓣口严重狭窄的类型［1］。临床诊断往往二尖瓣听诊未闻及舒张期杂音，其机理：①由于瓣口严重狭窄，左房极度扩张，左房流经二尖瓣至左室血流量明显减少；②左房极度扩张心电除极不同步，易发生折返而致房颤，少数病例出现附壁血栓；③左心室舒张压明显升高；④由于右心负荷加重，心室肌肥厚(尤其伴有慢性肺部感染的病人)，电轴偏移心脏转位、正常二尖瓣区已被肥厚右心室壁所占有。

　　2.2  哑型二尖瓣狭窄病例虽然舒张期杂音缺如。但常具有严重狭窄的另外临床表现。如心悸气促、呼吸困难、咳嗽咯血、声音嘶哑等表现，体征有发绀、肺部罗音，P2亢进，心律不齐(多有房颤，右心衰，体循环瘀血等体征。辅助检蓝：心电图多提示房鲕。右室肥大左房扩张，X光胸片提示肺皿增多、左房、室扩大肥大，心腰消失。肺动脉膨突等征象。心脏彩超可帮助确诊。

　　2.3  对本型误诊的原因主要是：①单纯以“二尖瓣区舒张朗杂音”为依据［2］，忽视了二尖瓣严重狭窄病例血液动力学变化所产生另外的临床表现。如心悸气短、呼吸困难、咳嗽咯血、声音嘶哑、发绀等右心衰竭的临床表现。体检发现心界扩大，肺部罗音，心律不齐(房颤)、肺动脉第二音亢进或分裂。心电图提示：左房右室扩大肥大，房颤等。X光胸片提示左房右室肥大(或左右心肥大)。肺血增多，肺动脉膨突等临床表现。如对临床症状体征及常规辅助检查(心电图、X光胸片，吞钡胸透等)有足够认识进行全面分析。便可提示临床医师进一步作心脏彩超检查确诊。②满足于初次接诊，不做必要的辅助检查和诊断，尤其对伴有慢性肺部疾患的本型病倒．由于体检二尖瓣区未闻到舒张期杂音而误诊为肺部疾病，肺源性心脏病，延误治疗，包括手术治疗的时机。
   
　　本文3例哑型二尖瓣狭窄误诊，分析其误诊原因，吸取教训，供临床同道参考。尤其基层医疗单位应充分利用必要的医疗设备。结合病人的临床表现，如能全面足够认识。结合有限的辅助检查(心电图、X光胸片或吞钡胸透)对资料全面分析，必要时作心脏彩超检查是可以大大地减少误诊率，提高准确诊断及临床治疗水平。

【参考文献】
  　　［1］ 陈伟民.临床心脏瓣膜病［M］.北京：北医大中协联合出版社,1993,64.

　　［2］ 董承琅．陶寿琪,陈灏珠.实用心脏病学［M］.第3版.上海：上海科学技术出版社,1993,705～720.

作者单位：万宁市人民医院,海南 万宁 571500.