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【摘要】 目的 探讨腰椎管硬膜内肿瘤的诊断及治疗要点。方法 回顾性分析1999年10月～2006年10月25例腰椎管硬膜内肿瘤患者的临床表现和诊断及手术治疗。结果 25例为良性肿瘤，23例完整切除，2例大部分切除。随访时间1～8年，术后25例症状明显改善，神经功能恢复满意；6例会阴部和下肢轻度麻木。结论 腰椎管硬膜内肿瘤早期易漏诊误诊，早期诊断要详细询问病史、认真查体结合影像学检查；MRI所见为诊断主要依据，可作为首选。肿瘤完整切除率高，诊断一旦确立，应尽早手术，神经功能恢复良好。
【关键词】 腰椎管；肿瘤；诊断；手术治疗
Diagnosis and surgical treatment of intradural tumors in lumbar spinal cord (canal).
TANG Chen-feng, LI Guo-xin, YUAN Zhong-zhi, et al.
(Shenzhen Hospital of Beijing University, Shenzhen 518036, Guangdong, P. R.China)
Abstract：Objective To evaluate the diagnosis and main surgical procedure for the intradural tumors of lumbar spinal cana1. Methods C1inical symptoms, diagnosis and surgical treatment of 25 patients with benign tumors of intra lumber spinal canal from October 1997 to October 2006 were reviewed and analyzed retrospectively. Results The tumors in 23 cases were excised completely and mostly for 2 patients. All of them were followed up for 1～8 years. After operation，the clinical symptoms were relieved remarkably and the nerve functions recovered satisfactorily in all cases, gentle numbness remained on perineum and lower extremity in 6 cases . Conclusion In the early stage of the intradural tumors of lumbar spinal cana1, it is frequent to miss a diagnosis or make a erroneous diagnosis. Detailed history inquiry and physical examination combining with necessary image examination, especially MRI findings, are very important to make an early correct diagnosis. After the diagnosis is established，early surgery is recommended for the nerve function recovering.
Key words：Lumber spinal canal；Tumor；Diagnosis；Surgery
在临床大量的腰腿痛患者中，因为腰椎管硬膜内肿瘤相对少见且由于早期症状一般无明显特征性，临床上误诊漏诊率较高。本病多数为良性，手术切除为主要治疗方法。为提高对腰椎管硬膜内肿瘤的诊疗认识，我们回顾性分析了1999年10月～2006年10月间诊治的25例病例，探讨本病的诊断和手术治疗,总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男10例，女15例；年龄23～71岁，平均43岁。临床表现均有下肢体疼痛,病史1周～5年，17例有腰痛和下肢麻木，5例会阴鞍区疼痛麻木，14例有夜间痛、卧眠痛的特点，18例存在不同程度的运动障碍，感觉异常，5例伴有不同程度括约肌功能障碍,腱反射减弱或消失18例，其中1例有肢体不全瘫。早期误漏诊16例，3例发病后曾行腰椎间盘髓核摘除手术。并存椎间盘退变突出、脊柱退变不稳3例。所有病例经确诊后行手术治疗。肿瘤发生于椎管内不同的区位，其中上腰椎管段5例,腰3以下椎管14例,腰骶段2例，全段3例。哑铃形3例。肿瘤15×20×20mm～25×20×250mm大小不等。病理检查结果：神经鞘瘤12例（部分囊性变），脊膜瘤6例,神经纤维瘤5例，畸胎瘤和表皮样囊肿各1例。
1.2 手术方法
全身麻醉，采用俯卧位，部分术前采用C臂机定位，后正中切口，以肿瘤位置为中心，咬除所需减压节段的椎板，视肿瘤范围尽量保留小关节。分离肿瘤困难时，使用手术显微镜（4～6倍下），尽可能完全切除肿瘤，并保留神经组织的连续性。切开的硬膜缝合。肿瘤体范围过大与神经联系紧密难以分离彻底的行包膜内切除或分块切除，在不得已的情况下有2例切除受累的一条马尾神经,1例切除受累神经根。因肿瘤体积太大、或哑铃形肿瘤，将椎弓小关节切除；或因合并有腰椎间不稳而行后路椎弓根钉棒系统内固定、椎旁植骨5例。术后切口留置硅胶引流。
2 结果
本组病例术前均行腰椎X线检查,23例行MRI扫描，2例患者行CT一椎管造影，大部分患者曾行常规CT检查。常规CT和X线照片见部分患者有椎弓根变形、间距增宽、椎管扩大等间接影像改变。并存椎间盘突出、脊柱退变不稳3例。MRI检查，均能显示肿瘤的部位、范围及其与脊髓、周围组织的关系，并能对肿瘤的性质做出初步诊断。
本组除2例巨大神经鞘瘤行包膜内切除，其余行肿瘤全切除。5例加用后路椎弓根钉棒系统内固定椎旁植骨融合术。术中出血200～2000ml，手术时间90～330min。术后早期疼痛均缓解，患者均得到随访，时间为1～8年，平均3年，25例症状均逐渐缓解，6例会阴部和下肢轻度麻木，2例男性性功能障碍（1例27岁，1例56岁），无临床复发。
3 讨论
3.1 腰椎管硬膜内肿瘤临床特点
原发性椎管内肿瘤是指原发于脊髓、脊膜、神经根及椎管内各种周围软组织的肿瘤。按其与脊髓和硬脊膜的关系分为髓内、髓外硬膜下和硬膜外三类。本文仅讨论发生在腰椎管硬膜内肿瘤。其与较为常见的硬膜外和椎体的肿瘤不同，此类肿瘤的特点多为良性，呈局限性生长［1］。由于腰椎管较宽大肿瘤生长缓慢，早期无症状，病程长；疼痛可表现为波动性、间歇性。根性疼痛为早期较为突出的症状，出现早，常由一侧开始，早期疼痛一般无特征性。后期常有会阴或鞍区疼痛麻木,双侧根性神经痛伴有感觉、运动障碍［2］。夜间痛、卧眠痛是本病的疼痛特点，典型的为夜间静息痛，患者多在深夜从睡眠中痛醒，被迫起坐或下床活动以求缓解疼痛。应注意夜间痛亦可见于脊椎炎、硬膜外肿瘤、感染或其他疾病［1］。本组病史最长达5年，有近半数病人有夜间静息痛。肿瘤位于脊髓圆锥处、瘤体伴有出血水肿突然增大，可出现急性括约肌功能障碍，下肢肌力障碍。本组5例伴有不同程度的括约肌功能障碍。少数患者可会出现急性疼痛伴有感觉障碍、行走无力而就诊［1］。
3.2 影像学表现
X线及CT检查 常规X线片和CT检查作用有限，但能起到提示作用，大多数腰椎管硬膜内肿瘤患者脊柱X线表现无特异性。X线及CT可能见到的异常有：椎体受压和脊柱生理曲度的改变、椎体后缘弧形压迹或椎板椎弓根变薄、椎弓根间距增宽、椎管增大，椎间孔扩大。CT对骨性结构的变化是有用的，尤其有助于哑铃形肿瘤的诊断。目前脊髓造影术常被MRI所取代。CT-脊髓造影在患者体内装有起搏器、支架、金属植入物等对不适于MRI检查的情况下，不失为一种较好的检查方法［3］。
MRI目前是检查椎管硬膜内肿瘤的首选方法［1］，MRI对于椎管内肿瘤有很高的定位、定性诊断价值。它不仅能显示椎管内肿瘤的形态、病变的部位、范围、有无水肿、出血、钙化、囊性变、空洞等改变，能显示脊髓和神经根的移位、受压和肿胀的征象，还可对肿瘤的性质做出初步诊断。本组患者2例行CT-脊髓造影检查诊断，其余均经MRI检查，表现典型。
3.3 腰椎管硬膜内肿瘤的诊断
腰椎管硬膜内肿瘤多起病隐匿，早期症状不典型，早期诊断误诊率及漏诊率较高。本文作者收治的患者中三分之二在早期曾被误诊或漏诊。早期易误诊为临床最为常见的腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，腰背肌筋膜炎,腰肌劳损等；少部分患者以感觉障碍、行走无力为首发症状，临床上易被误诊为神经炎或脊髓血管性病变。分析误诊漏诊原因有：①客观上临床上不是常见病，早期患者症状不典型，与腰椎退变病、椎间盘突出症、椎管狭窄症症状相近。②警惕性不高，询问病史不仔细，体检不细致。③满足于已有的X线片检查和ＣＴ所见解释临床症状体征。
因此诊断时应注意：(1)腰椎管内肿瘤的疼痛特点，患者所诉的肢体疼痛为难以忍受的“胀痛”，进行性加重，活动后可缓解，卧床休息加重，典型的夜间痛、卧眠痛；病史较长疼痛表现为波动性、间歇性；应高度怀疑腰椎管内肿瘤的可能。(2)腰椎管硬膜内肿瘤的临床表现与肿瘤所处位置、大小、生长速度、损害程度有关，表现为不同受累神经根性神经痛外，后期常伴有肢体感觉障碍、肌力减退、括约肌功能障碍。(3)当临床表现、X线片和CT所见不能全符合时或见到提示性影像学异常时，应怀疑腰椎管内肿瘤的可能。(4)MRI已成为椎管内肿瘤诊断的首选方法。(5)注意与脊椎炎、硬膜外肿瘤、感染和椎体肿瘤鉴别。只要在诊疗中提高对本病临床表现的认识和警惕性，合理使用MRI检查，就能使腰椎管硬膜内肿瘤能够得到早期诊断。
3.4 手术治疗
一旦明确诊断，尽早手术。手术切除是治疗神经腰椎管硬膜内肿瘤的有效方法，多数为良性并多数能切除治愈［4］。及时解除神经压迫是提高治愈率的关键。早期肿瘤小，对周围神经组织产生的影响较小，手术易切除，术后神经功能恢复良好。而当肿瘤的体积较大时，对神经组织的压迫重，手术困难而且术后会残留神经障碍症状。
在切除肿瘤时，应严格沿肿瘤界面分离直至受累的神经呈正常粗细时离断。分离肿瘤困难时，最好使用手术显微镜（4～6倍下），尽可能切除肿瘤，保留神经组织的连续性。在某些病例中神经根被包围在肿瘤内，不可能将其从肿瘤中分离；或肿瘤体范围过大与神经联系紧密难以分离彻底的行包膜内切除或分块切除。对哑铃状肿瘤，术前影像学应判断其向外扩展的程度与大血管及周围脏器的关系；手术时，大的哑铃型肿瘤先切除瘤峡部，然后切除硬膜下肿瘤，最后处理硬脊膜外椎管外部分。是否为完全切除完全肿瘤而牺牲一根受累的马尾神经或神经根？ Kim回顾分析了31例侵及具重要功能神经根的神经鞘膜瘤，切除肿瘤及所累神经根后无一例神经功能障碍加重［5］。Schultheiss报道了1O例因神经鞘膜瘤手术而作了与上下肢功能相关的神经根切除，无一例患者出现持续性的运动功能障碍，仅有4例出现短暂的轻度障碍。通常，腰部的单一神经根与肿瘤一并切除，不会伴有永久性的功能缺失［6］，本组1例切断单侧第三腰神经随访3年未出现持续性的运动功能障碍。然而，对于术前出现肿瘤影响运动神经根所致的运动功能缺失，情况比较复杂，若切除过多运动神经根可能会引起永久性的功能障碍［5,6］。脊柱稳定性的保护和重建，特别是下腰段稳定性对于术后功能康复很重要。对于术前提示肿瘤较小或偏向并局限一侧，并且与周围组织界限清晰的可只行一侧椎板后入路剥离竖棘肌附丽，半侧椎板和小关节切除，减少对脊柱稳定性影响。但应强调本手术的目的，不能因此而影响肿瘤的暴露与切除，必需时应扩大切除范围，行全椎板切除术。对于因肿瘤切除需要切除了双侧上、下关节突、椎弓根造成脊椎不稳定的，或术前合并有椎间不稳的可行椎弓根内固定或植骨融合，以增加脊椎的稳定性。可靠的内固定有利于术后早期活动、功能康复和后期脊柱稳定。
【参考文献】
［1］胡有谷，党耕町，唐天驷.脊柱外科学［M］.第2版．北京：人民卫生出版社，2000,1985～1987.
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［3］沈天真，陈星荣．中枢神经系统计算机体层摄影(CT)和磁共振成像(MRI)［M］．上海：上海医科大学出版社，1992,287～298,313～317.
［4］侯树勋．脊柱外科学［MJ］．北京：人民军医出版社，2005,1258～1268.
［5］Kim P,Ebersold MJ,Onofrio BM,et al.Surgery of spinal nerve schwannoma:risk ofneurological deficit after resection of involved root［J］.J Neurosurg,1989,71:810.
［6］Schultheiss R,Gullotta G. Resection of relevant nerve roots in surgery of spinal neurinomas［J］. Acta Neurochir,1993,122:91.
作者单位：北京大学深圳医院脊柱外科,广东 深圳 518036.