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【摘要】 目的 探讨常规肺癌手术的最佳胸部切口方式。方法 对自2006年1月～2007年1月期间农垦三亚医院肺癌手术患者112例的临床资料进行回顾性分析，根据手术切口分为前外侧切口（A）组与后外侧切口（B）组，比较两组术式的手术效果。结果 A组病人平均开胸时间（12.1±3.8）min，平均关胸时间（19.5±2.2）min，分别较B组缩短约8min和7min（P<0.05）；A组病人术后病人疼痛VAS评分5.5±3.1，明显低于B组病人（P<0.05）；A组病人术侧肩关节乃至上肢活动基本不受影响，B组病人术后肩关节活动受阻明显。而手术时间、术中出血、术后胸腔引流量、伤口感染、术后住院时间等方面两者无明显差别（P>0.05）。结论 胸部前外侧切口在常规的肺癌手术中较传统的后外侧切口优越，是一种比较理想的入路方式，是微创手术概念的
【关键词】 肺癌；术式；围术期；疗效
Comparison of anterolateral and posterolateral throacotomies in operations for treatment of lung cancer.
ZHU Yong-de, LUO Hong-he,LEI Yi-yan, et al.
(Hainan Provincial Nongken Sanya Hospital, Sanya 572000, Hainan, P. R. China)
Abstract：Objective To evaluate the advantages and disadvantages of anterolateral and posterolateral thoracotomies in surgical operations for lung cancer therapy, by means of retrospective comparison, in order to point out the ideal thoracic incision for routine lung cancer operations. Methods Retrospective comparative analysis of clinical data of 112 lung cancer patients who underwent lung cancer operations from January 2006 to January 2007 in our hospital. They were grouped according to the type of thoracic incision into anterolateral thoracotomy (AT) and posterolateral thoracotomy (PT) groups. Duration of thoracotomy and chest closure, operating time, blood loss during operation, postoperative pain, total postoperative chest tube drainage volume, shoulder joint mobility restriction at the side of the surgery, wound infection, postoperative hospitalisation time in both groups were studied. Results The duration of thoracotomy in the AT group was (12.1 ±3.8)min on average, shortened by about 8 min in comparison with that in the PT group (P<0.05); the duration of chest closure in the AT group was (19.5±2.2)min on average, shortened by about 7 min as compared to that in the PT group (P<0.05). AT group patients had a mean postoperative VAS of 5.5 ± 3.1, significantly less than that of PT group patients (P<0.05). Shoulder joint mobility restriction at the side of the surgery was basically unaffected in AT group patients, while it was obviously hampered in PT group patients. No significant difference (P>0.05) was noticed in connection with operating time, blood loss during operation, total amount of postoperative chest drainage, wound infection occurrence and the length of postoperative hospital stay. Conclusion Anterolateral incision in conventional lung cancer surgery is, in various aspects, superior to posterolateral incision and more advantageous. It is an ideal approach for thoracotomy in conventional lung cancer operations, and it is the extension of concept of micro-operation in the field of thoracic surgery.
Key words：Lung cancer;Surgical operation; Therapeutic effect
多数肺癌患者尤其是早期患者，外科手术治疗是重要和有效的根治性治疗手段。目前，在常规肺癌手术中标准的开胸切口主要有以下两种：前外侧切口和后外侧切口。本研究就我院胸外科2006年1月～2007年1月期间采用前外侧切口与后外侧切口肺癌手术病例进行回顾性分析，详细分析其优缺点，以探讨更合理的入路方式。
1 资料与方法
1.1 本组选取2006年1月～2007年1月我院胸外科肺癌手术病例112例。采取前外侧切口患者52例，其中，男性32例，女性20例，年龄(55±12)岁，右上肺13例，右中肺6例，右下肺10例，左上肺9例，左下肺14例；病理中鳞癌19例，腺癌28例，小细胞癌2例，大细胞癌1例，其他2例。采取后外侧切口患者60例，男性35例，女性25例，年龄(56±14)岁，右上肺15例，右中肺5例，右下肺13例，左上肺12例，左下肺15例。病理中鳞癌23例，腺癌33例，小细胞癌2例，大细胞癌1例，其他1 例。
1.2 手术方式：麻醉成功后，前外侧切口患者术侧胸部垫高30～45度，上肢弯曲并悬吊于麻醉头架上，上叶肿瘤取第4肋间、中下叶则取第5肋间进胸，切口平均为10～12cm；后外侧切口患者取侧卧位，上叶肿瘤取第4肋间、中下叶则取第5肋间进胸，切口平均为18～24cm；手术方式的选择主要根据患者肿瘤的部位、大小、肿瘤外侵的范围、患者心肺功能等综合考虑，主要包括肺楔形切除、肺叶切除、一侧全肺切除及剖胸探查肺肿物活检，而对肺门纵隔淋巴结的清扫主要采用单纯采样和系统采样两种方式。
1.3 分别对两组病例的开胸时间、手术时间、关胸时间、术后疼痛分级（采用静止视觉模糊VAS评价疼痛程度：0为无痛，1～3轻度疼痛，4～6中度疼痛，7～10重度疼痛）、术中出血、术后引流总量、肩关节活动受限、切口感染情况以及术后住院时间等数据进行对比研究。
1.4 所有资料以SPSS 11.5统计软件包处理，采用两组独立样本T检验，两组独立样本率的卡方检验，检验水平α= 0.05。
2 结果
2.1 手术方式及围术期情况
前外侧切口组病例中肺叶切除43例，肺楔形切除4例，剖胸探查3例，一侧全肺切除2例；后外侧切口组病例中肺叶切除47例，肺楔形切除6例，剖胸探查4例，一侧全肺切除3例；前外侧切口组病例中1例于术后第7d死于肺部感染、呼吸功能衰竭，5例术后出现不同程度肺部感染及心律失常、伤口感染；后外侧切口组病例中1例死于败血症和多器官功能衰竭，7例出现术后并发症，主要为肺不张、肺部感染及支气管胸膜瘘、伤口感染等。
2.2 A组与B组病例开胸时间、手术时间、关胸时间的比较
A组病人平均开胸时间(12.1±3.8)min，较B组缩短约8min（P<0.05）；平均关胸时间(19.5±2.2)min，较后外侧平均缩短约7min（P<0.05）；两组的手术时间未见明显差异（P>0.05）（见表1）。表1 两组病人开胸时间、手术时间、关胸时间比较（略）
2.3 两组病例在术中出血量、术后疼痛VAS评分、术后引流量以及术后住院时间的比较
结果显示：前外侧切口组病人术后疼痛VAS评分5.5±3.1，明显低于后外侧组病人（P<0表2 两组病人四项指标比较（略）
2.4 两组病人术后术侧肩关节活动受限及切口感染发生率的比较
结果显示：后外侧切口组病人术侧肩关节活动较前外侧组病人明显受限，有统计学差异；而两组切口感染发生率相当。（见表3）。表3 两组病人术后术侧肩关节活动和切口感染情况 （略）
3 讨论
手术切口的选择是影响手术成功的重要因素，切口应既能暴露充分，又使手术安全顺利进行，同时术后亦要保持肌肉功能，减少疼痛和并发症的发生，使病人尽早恢复。
在本组中，我们的经验是对于某些上叶肿瘤的切除，可考虑应由前及后，首先游离上肺静脉并结扎切断（或者先对部分肺动脉分支进行结扎切断后，再处理上肺静脉），目的是更好地暴露肺门结构，然后根据情况游离切断肺动脉上干和肺动脉上叶支；上叶支气管暴露充分后予以结扎切断或切断后缝合；再进一步切断剩余肺动脉上叶支切除肺叶，清除区域淋巴结。此外，对于肺下叶肿瘤的切除，也同样可采用此类切口，对于肺门结构的暴露及手术的操作均未造成太大影响。
传统标准的后外侧切口长度一般20～30cm，切断背阔肌和前锯肌等肌肉，因其暴露好，适应性广，几十年来大多数国内外胸外科医师一直沿用，但缺点是要切断大部分胸壁肌肉，创伤大，出血多，关胸繁琐。本组显现后外侧切口组在开关胸上需要更多时间，且对于术侧上肢的活动影响较大，术后疼痛明显，病人往往不愿意咳痰及呼吸锻炼，从而增加了肺部感染的风险。
近年来改良切口研究较多，如腋下小切口、胸腔镜辅助小切口等，不同程度的减小了手术创伤，各有特点。如何建行［1］等1997年首先报道经改良胸后外侧小切口(平均长度15 cm)行胸腔内手术，取得了良好的效果。由于此切口不切断肌肉及其支配神经，对肋间损伤亦较小，术后早期及晚期疼痛均明显减轻，有利于肺功能恢复，可减少肺部并发症；同时开关胸时间相对缩短，术中出血及术后渗血、渗液明显减少，拔管时间提前，有利于病人的早期恢复及改善生活质量。还有近年提出［2］的胸腔镜肺叶切除术，其定义是术者通过胸腔镜监视屏上操作，解剖肺门结构且辅助小切口，不做肋骨撑开的肺叶切除术(LVATS)，文献报道［3～5］其手术创伤小、全身炎症反应轻相关,且对病人肺功能影响小于常规开胸手术。
本研究中，前外侧切口组病人平均开胸时间(12.1±3.8)min，较后外侧组缩短约8min，平均关胸时间(19.5±2.2)min，较后外侧平均缩短约7min；前外侧切口组病人术后疼痛VAS评分(5.5±3.1),明显低于后外侧组病人；前外侧切口组病人术侧肩关节乃至上肢活动基本不受影响，后外侧切口组病人术后肩关节活动受阻明显。此外，本组研究还显示，手术时间、术中出血、术后胸腔引流量、伤口感染、术后住院时间等方面两者无明显差别（P>0.05）。因此，我们认为胸部前外侧切口在常规的肺癌手术中较传统的后外侧切口优越，是一种比较理想的入路方式，是微创手术概念的延伸。
【参考文献】
［1］何建行, 杨运有, 韦兵, 等. 改良后外侧小切VI在普胸手术中的应用［J］. 中华外科杂志, 1997, 35(5): 292～293.
［2］Yim APC．Video-assisted pulmonary resection. In: Person FG, Cooper JD Deslauriers J, et al. Thoracic surgery［M］. 2002，1073～l084.
［3］Kaseda S，Aoki T，Hangi N， et al．Better pulmonary function and prognosis with video-assisted thoracic surgery than with thoracotomy［J］. Ann Thorac Surg, 2000, 70: 1644～1650.
［4］Nakata M, Saeki H, Yokoyama N， et a1. Pulmonary funetina after lobectomy vedio-assisted thoracic surgery versus thoraentomy［J］．Ann Thorac Surg，2000, 90: 738～744.
［5］谭黎杰, 王群, 徐正浪, 等. 肺叶切除几种微创术式比较［J］. 中华胸心血管外科杂志. 2005,21(2):78～79.
作者单位：1.海南省农垦三亚医院胸心外科,海南 三亚 572000; 2.中山大学附属第一医院胸外科,广东 广州 510080.