危重患者深部真菌感染调查

【摘要】  　　目的 分析96例危重患者深部真菌感染情况和临床特点。方法 在2006年1月～2007年1月期间，对96例ICU患者的血、痰、尿、引流液进行真菌检查，并分析临床资料。结果 1年期间ICU共发生8例深部真菌感染，感染菌种以念珠菌为多，其发生与抗生素、糖皮质激素的使用及严重基础疾病、老龄有关。结论 重视ICU深部真菌感染，控制易患因素，及时真菌检查甚至监测以做到早期诊断和早期治疗。

【关键词】  ICU；深部真菌；调查

　　Epidemiological investigation and clinical study of deep fungal infection in Intensive Care Unit.

　　CHAI Bao, LU Jun-qiang, ZENG Bei-rong, et al.
　
　　Department of Dermatology of Shenzhen Municipal 6th Hospital, Shenzhen,518052, Guangdong, P. R. China

    Abstract：Objective  To investigate deep fungal infection and analyze the clinical characristics of the patients in ICU.  Methods  Samples of blood, sputum, urine, draining fluid and clinical data were collected from 96 patients in ICU from January 2006 to January 2007 and the results were analyzed.  Results  There were 8 patients were infected with fungus and 12 strains of fungus were isolated. The major pathogens were Candida albicans.The factors related to deep fungal infection were broadspectrum antibiotics abuse, long term use of glucocorticoid, the severity of the primary diseases, etc.  Conclusion  Much intention should be paid to the deep fungal infection in ICU. It is important to eliminate the high risk factors, monitroing the fungal infection, early diagnosis and treatment of the infection be performed.

    Key words：Intensive Care Unit; Deep Fungus infection; Investigation

    随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的大量应用，各种导管介入治疗的开展，肿瘤患者的增多，近年来国内外医院院内感染中的真菌感染尤其是深部真菌感染逐渐增多。ICU的危重患者多，ICU患者发生深部真菌感染的危险性尤其高［1～3］。本文对广东省深圳市第六人民医院ICU患者进行了深部真菌感染的调查和分析。

　　1  资料与方法

　　1.1 一般临床资料 

　　对2005年11月～2006年11月期间ICU收治的96例患者进行深部真菌感染调查，其中女38例，男58例，年龄19～80岁。平均年龄为56.47岁。100％为C、D级病例，运用病例单元包罗模型评价方法进行病例分型（M）、缺陷分级（D）和转归（T）分析评价，即把病例分为一般单纯病例（A型）、一般急症病例（B型）、疑难重症病例（C型）、危重病例（D型）。

　　1.2 真菌检查与菌种鉴定 

　　对ICU患者的血液、痰液、尿或相应引流液进行真菌镜检、真菌培养及药敏检查。真菌镜检见假菌丝，培养念珠菌生长者进行真菌学鉴定，其中包括芽管形成试验，厚壁孢子试验，念珠菌显色培养基(CHRO-Magar Candida)鉴定和 42℃生长试验等,鉴别白念珠菌和非白念珠菌，然后用API20CAUX对非白念珠菌进一步作菌种鉴定。真菌镜检未见假菌丝仅培养念珠菌生长者不计在内。

　　1.3 深部真菌感染诊断标准 

　　参照卫生部颁发的医院内感染诊断标准［4］，同一部位标本连续两次真菌检查阳性（时间间隔超过1d），同时合并有相应临床表现才能确定诊断（如不明原因发热，抗生素无效，吸痰时发现胶冻样痰，黏稠并可拉出长丝，口腔可见白膜，胸片大小不一的片状阴影；尿液混浊有白色絮状、片状沉淀；腹泻，水样、泡沫样或豆渣样大便等）。

　　2 结果

　　2.1 ICU患者深部真菌感染的发病情况 

　　确诊8例深部真菌感染病例，发病率为8.33%，年龄47～76岁，平均年龄57.83岁，男6例，女2例。

　　2.2 病原学分析 

　　真菌培养结果：培养菌株共12株，以念珠菌属为主，占91.67%， 其中2例为白念珠菌和热带念珠菌混合感染，2例为白念珠菌和光滑念珠菌混合感染。仅有1株为烟曲霉。ICU患者深部真菌培养的结果见表1，ICU患者主要部位深部真菌感染的菌种分布情况见表2。病原菌药敏结果具体见表3。

　　2.3 易患因素分析

　　2.3.1  确诊为深部真菌感染的8例患者均有严重的基础疾病。情况：1例为感染性休克，急性弥漫性腹膜炎，十二指肠穿孔修补术后，多器官功能不全综合征，播散性血管内凝血，缺血缺氧性脑病，1例为头部外伤，蛛网膜下腔出血，急性肾功能衰竭，急性呼吸衰竭，重度营养不良，1例为弥漫性脑肿胀，脑疝，2例为重度颅脑外伤，头面部撕裂伤，1例为休克，脾包膜下出血，上消化道大出血，1例为脑神经胶质瘤术后，低蛋白血症，1例间质性肺炎，呼吸衰竭，肺性脑病。表1  ICU患者深部真菌培养结果真菌种类株数百分比(略)表2  ICU患者深部真菌感染的菌种分布(略)表3  ICU患者深部真菌药敏结果抗真菌药S株数敏感率(略)

　　2.3.2  确诊为深部真菌感染的8例患者均有广谱抗生素应用史，其中仅用一联者3例，二联者4例，三联者1例，疗程14～29d。其中5例患者曾用亚胺培南西司他丁。

　　2.3.3  确诊为深部真菌感染的8例患者中7例有糖皮质激素应用史，6例用甲基强的松龙，每日用量为40mg～1 000mg，疗程为5～7d，其中1例在应用甲基强的松龙之前还曾经每天使用地塞米松20mg连续 3d；另外1例应用地塞米松30mg连续6d。

　　2.3.4  确诊为深部真菌感染的8例患者中各种侵袭性诊疗措施达100%，包括气管插管、深静脉留置针，导尿管等。

　　2.3.5  确诊为深部真菌感染的8例患者均予以抗真菌治疗，用氟康唑150mg 每日一次口服，或氟康唑0.2每日一次静点，疗程7～18d，5例痊愈或好转，2例死亡，1例中断治疗离院。

　　3 讨论

　　3.1  ICU深部真菌感染的特点 

　　据文献报道，绝大多数的深部真菌感染为条件致病真菌，以念珠菌和曲霉为主，其中念珠菌属占大多数，念珠菌属中又以白念珠菌为主［5］。 本研究结果ICU深部真菌感染以念珠菌属为主，占91.67%，从念珠菌种类分布看，白念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌分别占45.45%、36.36%、18.18%，与以往的报道相比白念珠菌比例有所下降，其它类型的念珠菌比例有上升，这可能是深圳市深部真菌感染的致病菌种不同，也可能是致病菌种的变迁［6～7］，但尚需进一步证实。本研究示深部真菌感染的常见部位为呼吸道，其次为尿道。与气管切开、导尿管留置破坏了上呼吸道和尿道上皮的生理防御屏障功能有关，并且卧床过久造成排痰、排尿不畅也易致发生机会性感染。

　　3.2 ICU深部真菌感染的对策 

　　提高医务人员防范深部真菌感染意识，严格执行无菌操作。在接触不同患者或同一患者的不同部位前后尽可能认真洗手，切断传播途径；尽可能减少侵入性诊疗手段；院感科、临床药学室共同监督临床医师合理使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂；同时加强支持治疗，提高患者免疫力，如输新鲜血浆、免疫球蛋白等。
   
　　由于深部真菌感染的临床表现与其它感染相似，常造成漏诊和误诊，病死率高。故对有多种深部真菌感染易患因素的高危患者，应加强真菌感染的监测，常规定期做痰液、尿液、粪便、血液、引流液等真菌涂片和培养。同一部位多次培养出同一病原真菌是深部真菌感染的特征。
   
　　对于原发病迁延不愈或原发病恢复期发现体温升高，痰液增多、咳嗽、腹泻、尿道炎表现时除做细菌检查之外，应同时做真菌学检查，尽早发现真菌感染。一旦确诊，立即用抗真菌药，足量足疗程。

【参考文献】
  　　［1］高东田，董海新，孙卓祥,等.360例深部真菌感染患者医院感染的调查［J］.中华医院感染学杂志，2006，16（2）：146～148.

　　［2］冯霞飞, 叶进燕,周小洁,等.ICU医院内深部真菌感染临床分析［J］. 中国微生态学杂志，2006，18（5）：389～390.

　　［3］Tortorano AM, Caspani L, Rigoni AL, et al. Candidosis in the intensive care unit: a 20-year survey. J Hosp Infect. 2004,57(1):8～13.

　　［4］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）［J］.现代实用医学.2003，7（15）：460～465.

　　［5］Nucci M, Colombo A L. Risk factors for breakthrough candidemia ［J］. Eur J Clin Microbial Infect Dis, 2002, 21(3): 209～211.

　　［6］Kremery VCJr. Babela R. Candidemia in the surgical intensive care unit ［J］.Clin Infect Dis, 2002,34(11):1537～1538.

　　［7］蒋龙元，何志捷，邓义军,等.重症监护室院内深部真菌感染的临床特点与防治［J］. 中山大学学报（医学科学版），2004，25（3）：281～283.

作者单位：深圳市第六人民医院， 广东 深圳 518052.