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【摘要】 目的 研究ICU感染革兰阴性病杆菌培养及其药敏情况 方法 2003年1月～2006年12月ICU住院病房中所分离致革兰阴性杆菌的菌群分布及其耐药情况进行回顾性分析。结果 培养出240株革兰阴性(G-)杆菌，分别是铜绿假单胞菌71株，不动杆菌43株，肺炎克雷伯菌32株，大肠埃希菌25株，嗜麦芽假单胞菌20株，其他49株；感染菌呈多重耐药。结论 革兰阴性杆菌已成为ICU感染的最常见病原菌，对头孢三代类药物耐药严重，加强耐药监测，合理使用抗生素对有效控制ICU感染十分重要。
【关键词】 重症监护病房；革兰阴性杆菌；细菌培养；药敏；抗生素
抗生素是目前世界上药品中消耗量最大、临床使用最广泛的一种化疗药物，它为人类控制感染性疾病发挥了重要作用。但是，由于抗生素的普遍应用(特别是滥用)，也带来了对人体正常菌群生态平衡的消极影响，细菌耐药性的变迁导致耐药菌的感染增多，尤其是在病原菌集中分布的颅脑外科病房环境中，缺乏节制的抗生素大量应用，导致了多重耐药菌株孽生环境,势必会增加医院感染(NI)的危险性。医院获得性感染的发生率约为6%～17%［1］，在危重病患者中发生率可达25%以上［2］。为了研究重症监护病房（ICU）感染革兰阴性杆菌培养及其药敏情况，指导临床治疗，合理使用抗生素以提高危重患者的救治成功率，我们对该病房2003年1月～2006年12月分离革兰阴性杆菌菌株和耐药性进行监测，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 标本来源
2003年1月～2006年12月从宝安区西乡人民医院ICU采集的各类标本，符合获得性感染诊断标准并有较完整病原学诊断资料的共385例，ICU留住时间6～30d。包括：痰249份，咽拭子41份，血28份，胸腹水25份，分泌物12份，尿10份，脑脊液4份，引流液2份，脓液1份，其他标本13份。剔除重复菌株。
1.2 方法
按《全国临床检验操作规程》进行分离培养，使用英国先德SENSITITR ARIS2X全自动微生物分析仪对分离株进行分析鉴定，原装革兰阴性菌非发酵杆菌鉴定和药敏条(GNID)，所用试剂是英国先德公司所生产。手工药敏鉴定采用K-B法，试剂是北京天坛生物制品所生产的药敏纸片，判读标准根据NCCLS颁布规则。产超广谱β内酰胺酶的检测方法按照NCCLS确定的双纸片法进行确证试验。
1.3 质量控制
每周用大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853，进行药敏质控。
2 结果
2.1 检出率
共分离出革兰阴性杆菌240株，铜绿假单胞菌71株，不动杆菌43株，肺炎克雷伯菌32株，大肠埃希菌25株，嗜麦芽假单胞菌20株，其他49株。
2.2 菌株分布见表1。表1 240株革兰阴性杆菌的菌谱变化细菌名称2003株数(略)
2.3 革兰阴性杆菌的耐药率
革兰阴性杆菌主要统计铜绿假单胞菌，不动杆菌，肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌和嗜麦芽寡养假单胞菌；耐药率见表2。表2 革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药率（略）
3 讨论
由于革兰阴性杆菌胞壁的抗渗透能力比革兰阳性菌强，及两者质粒和染色体酶的差异，革兰阴性杆菌更可能形成多重耐药性菌；医院环境条件不仅是促进耐药性菌产生和维持的重要因素，而且还为耐药性菌在病人间的传播提供机会。广谱抗生素应用的增加，使耐药性菌株选择性增加；全世界按人口平均计算，对抗生素的消耗量正在无限制地不断增长。但有充分证据表明多数抗生素的使用是不合理的［3］。
新型广谱抗菌药物开发并用于临床，细菌耐药性逐年增加，耐药性成为ICU控制感染的一大障碍，而感染是ICU死亡的重要原因。从本组资料来看，ICU感染革兰阴性杆菌构成发生了变化，即肠杆菌分离下降而耐药率高的非发酵菌分离率却逐渐上升，本院非发酵菌分离率占ICU感染的33.7%，占革兰阴性杆菌的55.8%，而主要菌种铜绿假单胞菌占医院感染的第1位。
铜绿假单胞菌日益成为ICU病房医院感染的主要病原菌［4］。从表2可见，氨苄西林、头孢唑啉、头孢噻吩、复方新诺明的耐药率>90%，头孢曲松、头孢噻肟的耐药性也大于60%，三代头孢菌素类中，头孢他啶的敏感性较好，耐药率为30%，可能与临床使用较少有关。铜绿假单胞菌对亚胺培南、派拉西林、环丙沙星，阿米卡星的耐药率低于15%。因此治疗铜绿假单胞菌感染的患者应该是选择此类耐药率较低的抗菌药物，首选是亚胺培南（耐药率仅为7.0%）。
本研究发现不动杆菌属引起的感染越来越多，检出率占非发酵菌的第二位（32.1%），（其中鲍曼/溶血不动杆菌17.2%，洛菲不动杆菌14.9%），已成为医源性感染常见菌之一。治疗鲍曼/溶血不动杆菌感染的患者，首选是环丙沙星（耐药率仅为4.3%）其次为亚胺培南（耐药率为8.7%）。其对氨苄西林、头孢噻吩、头孢唑啉的耐药率为100%，临床治疗坚决不能使用此类药物。洛菲不动杆菌是所检出的非发酵菌中多重耐药较低的非发酵菌，除对亚胺培南的耐药率为5.0%，对阿米卡星的耐药率也仅为10.0%，对多种抗生素的耐药率低（〈30%），因此治疗洛菲不动杆菌感染的患者临床医生应该根据药敏结果来选择抗生素，以免造成昂贵药物的浪费使用。
嗜麦芽假单胞菌是非发酵菌最为耐药者，对亚胺培南具天然耐药性，除对复方新诺明的耐药率较低（25.0%），头孢他啶的耐药率为60.0%，其余抗生素的耐药率均超过90%，这是因为：①菌体外膜对许多抗生素都不易渗透；②具有能编码内酰胺酶（XM-A和XM-B）的基因，其中XM-A容易水解亚胺培南，XM-B能水解很多头孢类。故治疗嗜麦芽寡养单胞菌的感染不能使用亚胺培南。这类感染菌是在机体免疫力极度低下并使用多种抗生素的情况下出现。治疗此类感染的患者，已成为临床医生较为棘手的问题。
肠杆菌科中大肠埃希菌对头孢菌素耐药率均>50%，敏感性较高的抗菌素依次是亚胺培南(92.0%)、阿米卡星(88.0%)、派拉西林(88.0%)和派拉西林/他唑巴坦(88.0%)。肺炎克雷伯菌对各种抗菌药物的耐药情况与大肠埃希菌相似，对酶抑制剂效果较好，对大多数头孢菌素耐药。上述两种菌都易产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），本组试验发现产酶率分别为40.0%和43.8%，ESBLs的产生与临床大量使用超广谱β-内酰胺类药物有关。由于产ESBLs的细菌对常用抗生素的耐药率远远高于不产酶的菌株，且交叉耐药现象更显著，所以区分产ESBLs与非产ESBLs的细菌对临床医生选择抗生素尤其重要。
多重耐药发生可能与下列因素有关：年老、免疫功能低下、较严重的基础疾病；以前曾用过抗生素治疗。尤其派拉西林和β-内酰胺类药物、不适当的治疗方案、接受抗生素治疗的人数和住院人数较长；多重耐药要问题是治疗失败、病情加重、住院人数延长和死亡率增加；故必须控制院内多重耐药发生交叉感染和减少不必要的抗生素应用。控制和减少抗生素应用是最主要的预防措施。因此临床医生应该根据药敏结果来选择抗生素，以避免更多耐药菌株的出现。同时应积极治疗原发病，提高机体免疫力，尽量减少各种高危因素。总之合理抗生素的应用，对提高治愈率，减少医院感染的流行具有十分重要的意义。
【参考文献】
［1］Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs［J］. Int Care Med, 1994，20:2～6.
［2］Widmer AF. Infection control and prevention strategies in ICU［J］. Int Care Med,1994:20:7～11.
［3］朱木洪，陈迎春，吴炜炜，等.下呼吸道多重耐药性革兰氏阴性杆菌监测及临床意义［J］. 中国抗生素杂志, 1999,24(6)：425～426.
［4］李平,白雪丽,宋晓斐,等.重症监护中心患者感染病原菌及耐药谱分析［J］.中华医院感染学杂志,2006,16(2):212～215.
作者单位：深圳市宝安区西乡人民医院，广东 深圳 518102.