78例伤寒、副伤寒临床分析

【摘要】  　　目的 了解近10年广州地区伤寒、副伤寒的流行、临床表现及并发症。方法 采用回顾性分析1997～2006年间我院伤寒、副伤寒的住院病例。结果 78例病例中，伤寒63例（80.8%），副伤寒15例（19.2%）其中副伤寒甲13例、副伤寒乙2例，副伤寒病例占构成比从1997～2001年的8.3%（3/36）上升至2002～2006年的28.6%（12/42）。男性41例、女性37例，全年均有散发。发热，肝、脾肿大，白细胞正常或减少，嗜酸粒细胞减少是伤寒、副伤寒的主要临床特征，表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹均较少见。常见并发症为中毒性肝炎、心肌炎。血小板减少、肾损害亦不少见。血/骨髓培养阳性率33.3%，肥达反应阳性率82.1%。伤寒、副伤寒对氟喹诺酮类或第二、三代头孢菌素类敏感，平均热退时间（5.3±2.5）d。结论 近年伤寒病例所占比例有下降，副伤寒病例所占比例有增加趋势，伤寒、副伤寒多呈不典型临床表现，最常见并发症为中毒性肝炎，血小板减少、肾损害亦不少见。

【关键词】  伤寒；副伤寒；临床分析；并发症

　　Clinical analysis of typhoid fever and paratyphoid fever.

　　WAN Lei, XIAO Ke-ling, YE Xiao-guang, et al.
　　(Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510260, Guangdong,P.R. China)

    Abstract：Objective  To understand the prevalence, clinical manifestations and complications of patients with typhoid fever and paratyphoid fever in Guangzhou.  Methods  A retrospective survey of 78 cases (including 41 males and 37 females) with typhoid fever or paratyphoid fever was conducted in Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College during 1997～2006.  Results  Out of 78 patients there were 63 typhoid fever cases (80.8%) and 15 paratyphoid fever cases (19.2%). The proportion of paratyphoid fever was increased from 8.3% during 1997～2001 to 28.6% during 2002～2006. The disease occurred all year-round. The predominant clinical manifestations were fever， hepatomegaly, splenamegaly, leucopenia and eosinopenia etc. Typhoid hepatitis was the most frequent complication found in this survey. Thrombocytopenia, renal lesion  were more frequency too. The results of Widal test was positive for 64 cases (82.1%) and blood cultures was positive for 26 cases (33.3%).Salmonella typhi and Salmonella paratyphi were still sensitive to fluoroquinolones and the second, third generation of cephalothins . The average fever clearance time after antibiotic therapy was(5.3±2.5) days.  Conclusion  In recent years the proportion of paratyphoid fever tends to increase and the clinical manifestations of patients with typhoid fever and paratyphoid fever are atypical. Typhoid hepatitis are the most frequent complica- tions, thrombocytopenia , renal lesion are more frequent.
  
　　Key words：Typhoid fever; Paratyphoid fever; Clinical analysis;  Complication

    近年来广州地区伤寒的发病率逐渐降低，但终年仍有散发，且不典型的病例增多，并发症复杂多样，为提高对该病的认识，避免误诊或漏诊，本文就近10年伤寒、副伤寒的临床特点作一分析。

　　1  材料与方法

　　1．1  病例来源 

　　来自1997年1月～2006年12月我院的住院患者共78例。

　　1．2  病例诊断标准 

　　（1）血液或/和骨髓培养出伤寒或副伤寒杆菌。（2）临床疑似病例肥达反应阳性和双份血清滴度4倍以上递增。本组病例均符合上述两项中的一项。

　　1.3 方法 

　　采用回顾性调查分析方法，对78例伤寒、副伤寒患者的流行情况、临床表现、并发症、辅助检查及治疗效果进行总结分析。

　　2 结果

　　2．1 流行特征 

　　78例病例中，伤寒63例（80.8%），副伤寒15例（19.2%）,其中副伤寒甲13例、副伤寒乙2例；男性41例（52.6%），女性37例（47.4%）；年龄2～72岁，平均年龄34.4岁，14～40岁年龄组48例占61.5%，其他年龄组分布相对分散；全年均有散发，夏秋季（6～11月）发病相对较多共49例，占病例总数的62.8%。副伤寒病例占构成比从1997～2001年的8.3%（3/36）上升至2002～2006年的28.6%（12/42）。

　　2．2 临床特征 

　　所有病例均有发热。发热、畏寒、食欲不振等全身中毒症状，肝、脾肿大，白细胞正常或减少，嗜酸粒细胞减少是本组伤寒、副伤寒的主要临床特征；而耳鸣、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹则比较少见，仅分别占11.5%、20.5%、15.4%、5.1%。本组白细胞数低于4.0×109/L有24例(30.8%)、4.0×109/L～10×109/L有53例（67.9%）、高于10×109/L有1例（1.3%）, 嗜酸粒细胞减少者66例(84.6%)。血/骨髓培养阳性26例（33.3%），其中伤寒15例（23.8%），副伤寒11例(73.3%)。副伤寒患者血培养阳性率明显高于伤寒。肥达反应阳性64例（82.1%），其中伤寒54例，副伤寒10例。见表1。表1  78例伤寒、副伤寒的临床表现及检验结果项目伤寒（略）

　　2．3 并发症 

　　伤寒、副伤寒患者的并发症均以中毒性肝炎发生率最高为79.5%，其次为中毒性心肌炎占52.6%。血小板减少和肾损害亦不少见,分别占26.9%和20.5%，其中血小板减少最低1例为27×109/L，肾损害最重1例BUN 27.5mmol/L，Cr 314μmol/L。见表2。表2  78例伤寒、副伤寒的并发症(略)

　　2．4 临床疗效 

　　因氯霉素副作用较大、复发率较高、耐药情况有增加趋势，故我科近10年已基本不使用氯霉素治疗伤寒、副伤寒，参考药敏结果（见表3）应用氟喹诺酮类或第二、三代头孢菌素类治疗，少数单药应用疗效不佳的患者或危重患者，采取两类药联合治疗，全部患者均治愈，体温恢复正常平均时间为（5.3±2.5）d。氟喹诺酮类与第二、三代头孢菌素类比较平均退热时间无明显差异，头孢菌素类副作用少，孕妇、儿童可用，故应用更多些。所有并发症经病原治疗及相应对症处理均随病情好转而逐渐恢复正常。未发现复发病例。

　　3 讨论

    本组病例男女发病率相近，14～40岁年龄组发病多见，伤寒、副伤寒终年散发，以夏秋季多见占62.8%，与国内报道一致［1］。近5年副伤寒病例所占比例增加，其原因值得探讨。表3  伤寒、副伤寒杆菌药敏试验的敏感率（略）

　　本组散发的伤寒、副伤寒病例，其临床表现相似，无统计学差别。近年来由于伤寒菌株变异，伤寒M1嗜菌体型菌株以及多重耐药的伤寒菌株的出现，抗菌药物广泛应用使伤寒的临床表现多样化、复杂化，不典型病例增多。本组所有病例均有发热，热型以弛张热为主占73%，且28.2%患者伴有寒战；而表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹等特征较少见，仅各占20.5%、15.4%、5.1%。肝肿大（61.5%）远比脾肿大（34.6%）多见，ALT活性增高者占79.5%（62/78），总胆红素增高者占10.3%（8/78）。
   
　　本组并发症发生率也较高为79.5%，以中毒性肝炎最多见，其次为中毒性心肌炎。并发肾损害、血小板减少者亦为数不少，这些病例易误诊为肾综合征出血热。近年发现不少伤寒病例血小板减少，本组26.9%（21/78）患者血小板减少，有报道可高达83.9%，血小板减少与病情严重程度成正比，可作为判断疗效的参考指标［2］，故发热、血小板明显减少者需考虑到重型伤寒的可能。伤寒血小板减少原因可能为：（1）骨髓单核巨噬细胞增生反应和局灶坏死对造血组织的影响，以及内毒素抑制造血功能。（2）并发DIC或并发溶血尿毒综合征。有人认为伤寒杆菌与其抗体可形成免疫复合体，此过程需补体C3b的参与，血小板可通过本身具有的补体C3b的受体而发生凝集致血小板减少。伤寒并发肾损害亦非罕见，本组病例占20.5%，有报道出现明显肾损害症状的肾小球肾炎占儿童伤寒的4%、成人伤寒的2%，对无肾损害症状而确实存在肾损害者为数更多，主要表现为尿常规异常如蛋白尿、血尿、白细胞尿，少数可有肾功不全甚至急性肾功能衰竭。伤寒并发肾损害的可能机理［3］是伤寒杆菌内毒素对肾脏的直接损害，或是由于细菌抗原在血中循环引起机体产生的免疫反应所致。了解近年伤寒、副伤寒的临床表现的变迁，认识其并发症的多样性，有助于对伤寒、副伤寒作出早期正确诊断。
  
　　本组病例白细胞减少虽不普遍，但白细胞增加者仅1例11.7×109/L，大多数病例嗜酸粒细胞减少或消失，且无1例增加，提示白细胞数不高、嗜酸粒细胞减少对伤寒、副伤寒的诊断仍有一定参考价值。本组肥达反应阳性率较高达82.1%，而血培养阳性率仅33.3%，故肥达反应仍是辅助伤寒、副伤寒诊断的重要检查之一。鉴于近年伤寒、副伤寒临床有不典型趋势，故凡原因不明的发热患者，热程5d以上应多次检查肥达反应，及早作血、骨髓培养以助确诊，以便尽早选用氟喹诺酮类或/和第二、三代头孢菌素类抗菌药治疗。

【参考文献】
  　　［1］闫梅英，梁未丽，李伟，等.1995～2004年全国伤寒副伤寒的流行分析［J］.疾病监测，2005，20（8）：401～403.

　　［2］施铁明.伤寒早期血小板的变化［J］.中华血液学杂志,1995,16(5):268.

　　［3］岳林红,王建秀.伤寒合并多系统损害临床新进展［J］.内蒙古医学杂志,2000,32(1):58.

作者单位：广州医学院第二附属医院,广东 广州 510260