点击显示 收起
【关键词】 糖尿病；非酮症高渗性昏迷
糖尿病非酮症高渗性昏迷(HNDC)为糖尿病的一种严重合并症，病死率较高，文献报道为10％～70％［1］。儋州市第一人民医院在1999年7月～2006年12月期间，共收治HNDC 10例，均以等渗葡萄糖注射液(5％葡萄糖)，鼻饲温开水替代生理盐水进行抢救，全部获成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料
10例中，男性6例，女性4例，年龄45～76岁，平均70岁。均有糖尿病史，均为Ⅱ型，病史2～20年。
1.1.2 临床表现
共同症状有昏迷，其中深昏迷1例，浅昏迷9例，昏迷时间6～30h；昏迷前均有烦燥；发热T38～39℃，热型为稽留热或不规则热。入院后留置导尿管，测得少尿8例，尿量少于20ml/h,尿色深黄。体检可见明显消瘦，眼球凹陷，皮肤无光泽，弹性差，心率100～130次/min，血压 80～90/50～70mmHg，有7例肺部听诊闻及湿性罗音，有4例双侧巴宾斯基征阳性。
1.1.3 实验室检查
血糖>33.3mmol/L(为我院检测高限)，血钠155～167mmol/L，血钾、血氯正常，血尿素氮全部上升，范围为7.9～16.5mmol/L，血肌酐大多正常，1例为178μmol/L,1例为198μmol/L。尿检：比重大于1.030,尿糖 (++++)，尿酮阴性7例，弱阳性3例。血常规示：10例白细胞均超过10．0×109/L,全部呈中性粒细胞数升高。动脉血气分析示pH7.32～7.47，碱剩余为-2.7～+3.4。所有病例均经心电图检查排除急性心肌梗塞，神经体征阳性者做头颅CT排除脑出血及大面积脑梗塞。
所有病例按照血浆渗透压分式：2(K++Na+)+血糖［2］计算其渗透压均大于350mmol/L，因我院测血糖高限为33.3mmol/L，故未计算精确渗透压。
1.2 治疗方法
(1)补液：全部病例均有明显失水，因而补液，第1～2d均4 000ml左右以24h尿量和失水量进行估计，其中1/2～1/3是胃肠道补液。10例均有高钠血症，采用5％葡萄糖液内用2～3:1的胰岛素量(即1单位胰岛素对消葡萄糖2～3g)静脉滴注，另建一条静脉通路输液滴胰岛素，采用输液泵控制高血糖。鼻饲用100～200ml温热开水，约半小时左右1次，鼻饲可适当补充能量，保持水电解质平衡。(2)胰岛素应用：宜从小量开始，逐渐降低血糖水平。开始使用0.1U/kg·h-1,每2h测血糖，降糖幅度在每小时2～4mmol/L。餐前待降至15mmol/L，调整胰岛素输液泵至1～2U/h，并根据前一日胰岛素总用量酌减。待能进食时，在维持静滴基础量的同时，将余量分配为三餐前皮下注射。用三餐前后监测血糖方法调整胰岛素剂量。若恢复正常进食量时，可用预混胰岛素，使血糖空腹水平在7mmol/L左右，餐后2h血糖在11.1mmol/L或以下，在补液降糖时要严密观察各项生命指征，稳步降低血糖水平，不宜过速而导致低血糖、脑水肿等不良反应出现。(3)关于补钾：在治疗初期，尿量少于20ml/h时，先不给钾，待大量补液使尿量增加到大于20ml/h时，立即给钾，剂量依据血钾、心率、心电图的变化，一般在3～6g/24h。(4)其他治疗：①动态监测心率、心律、血压、呼吸、末梢血氧饱和度。②每小时测血糖，每4h测血钾、血钠、血氯；每日1次测血尿素痰、肌酐、尿酮；不定期复查心电图，视病情变化作动脉血气分析。③抗感染，选用广谱、高效、肾毒性小的药物联合用药，如第三或第四代头孢类加喹诺酮类。④对症处理：吸氧、物理降温促进排痰。1例在扩容后血压仍偏低，加用升压药。⑤支持疗法：补充氨基酸维生素等。
2 结果
所有病例均在治疗后3d内苏醒，最快为6h，6例在20～30h之内苏醒。血糖降至13.9mmol/L，计算血浆渗压降至低于320mmol/L所需时间平均为19.5h，最快6h，最长48h，9例在补液2h后尿量增加，血压上升，使用升压药的1例在24h后也得以停药。
3 讨论
HNDC的发生，主要是由于各种因素造成机体大量脱水，随之血容量降低，刺激醛固醇系统分泌，再使血钠增高，导致高血钠、高血糖，产生高血浆渗透压及细胞内脱水，而其胰岛素分泌水平的低下常不如酮症酸中毒时明显。因此治疗的关键，在于迅速纠正脱水，降低血浆渗透压。常规治疗所输液体首选低渗生理盐水。因HNDC较为少见，基层医院一般不常备有低渗盐水，限于条件更无法立即配制。我科在紧急情况下使用5％葡萄糖配合鼻饲温开水抢救HNDC结果是有效的。
5％葡萄糖由水、葡萄糖组成，含糖5％，渗透压 278mmol/L。理论上讲，体重60Kg的正常人，体液总量约为36L，根据前述血浆渗透压公式及血糖公式计算，每输入5％葡萄糖1L，只提高血浆渗透压7.51mmol/L，同时由于水的稀释作用，又可使渗透压下降2.7％，所以其提高的渗透压等于稀释后的渗透压，而对渗透压无影响。即使在病理情况下，血浆渗透压增高，体液总量减少，按上法计算，其提高的渗透压也总是低于降低的渗透压，故输入5％葡萄糖并不会使血浆渗透压上升，其次，在使用5％葡萄糖的同时，增加了适当的RI，以抵消增加的葡萄糖，故5％葡萄糖不会使血糖加重，并且在用RI抵消了葡萄糖后，5％葡萄糖即成了纯水配合鼻饲喂水，可进一步降低渗透压纠正脱水。另外，液体中溶质颗粒的多少，决定了渗透压的高低。在血浆中主要为Na+、Cl-等的颗粒数， HNDC血浆Na+明显增多，故使用5％葡萄糖，又可减少Na+的摄入量。最后，持续滴注5％葡萄糖还能预防RI过量所造成的药源性低血糖的发生。
在使用5％葡萄糖时应注意以下几点：①需额外增加RI量，监测血糖，随时调整RI的剂量。②加强抗感染，应选择高效，低毒抗菌素药物，联合用药。感染可以是HNDC死亡的重要因素。③HNDC多为老年患者，因此其补液速度，除以脱水程度为依据外，还应随时注意其心、肾功能状态。④及时补钾，大量5％葡萄糖加RI的应用，鼻饲喂水使细胞外钾转入细胞内，造成细胞外缺钾。同时，HNDC发病前的大量脱水，已经造成大量钾流失，故需及时补充。
总之，在紧急情况下，使用5％葡萄糖加RI配合鼻饲喂温开水代替生理盐水抢救HNDC是可行有效且安全的方法。
【参考文献】
［1］邱维强.高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断与治疗［J］.中国医学文摘内科学，1998，19(5)：516～519.
［2］陈敏章.中华内科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999，10.