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【关键词】 肺结核；历史沿革
肺结核是常见和多发的慢性呼吸道传染病，当前我国的肺结核疫情比较严重，全国约有450多万肺结核病人，结核杆菌的携带者达到了44.5％［1,2］，而携带者中终生都有发病的机会，因此健全病人发现措施，尽可能把肺结核病人及时发现出来具有非常重要的意义。
1 我国传统医学对结核病发现认识的历史沿革
结核病俗名痨病，病名在中国历代沿用很多，宋代以前，反映结核病的传染性的名称有尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、鬼疰、传尸等。根据症状特点名称有肺瘘疾、劳嗽、急痨等。从宋代开始用痨瘵（痨病）作为统称，代替了其他名称，从晚清至今，中医称肺结核为肺痨。西医传入我国后，一般称之为肺结核［3］。
1．1 我国古代对结核病发现的认识
古代两千多年前，《黄帝内经素问》所载“传乘”，其症状有“大骨枯稿，大肉陷下。胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破腘”等。
东汉张仲景在《金匮要略》中描述“虚劳”有“手足烦热、盗汗、虚烦不得眠”和“马刀侠瘿”等，都与肺结核症状和淋巴结结核相类似。“传乘”、“虚劳”虽难肯定就是肺结核，但包括肺结核。
华佗的《中藏经.传尸》描述为“或因酒食而遇,或问病吊丧而得,…钟此病死之气,染而为疾,故曰传尸也”。“传尸者非为一门相染而成也，人之血气衰弱，藏府虚赢，中于鬼气，因感其邪，遂成其疾”，说明结核病不一定造成全家传染，只有抵抗力低的人，才会感染发病。由此可以看出我国的医学家已经能辩证认识到肺结核病的传染性。
晋代葛洪 (281～361年)在《肘后备急方》中论及“尸疰”一病：累年积月，渐就顿滞，以至于死，死后复传之旁人，乃至灭门，由此可以看出，葛洪已初步认识到结核病是一种家族性传播的慢性传染病。
隋朝巢元方《诸病源候论.虚劳咳嗽候》说明肺痨是以咳嗽、胸痛、喘息、咯血为特征的一种病症。
唐朝孙思邈《千金要方》已经把尸疰、毒疰列入肺脏病篇。同时期的王焘《外台密要.卷十六》指出:“肺痨热,损肺生虫,…生肺虫,在肺为病”，提出“肺虫”致病说。唐代王焘 (公元8世纪)援引《苏游论》说，“肺劳热损肺生虫，形如蚕，在肺为病”，设想到“虫”活生物可能为肺结核病原体。
宋朝许叔微《普济本事方·诸虫飞尸鬼疰》认为：“肺虫居肺叶之内，蚀入肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”。宋朝的陈言《三因方》与严用和的《济生方》均列入痨瘵专篇，将肺痨与一般的虚劳区别开来。同期的杨仁斋在《仁斋直指方》中提出：“治瘵疾，杀瘵虫”的治疗方法。
元朝的朱丹溪《丹溪心法·痨瘵.附录》记载：“盖劳之由，因人之壮年，气血完聚，精液充满之际，不能保养性命，酒色是贪，日夜枕嗜，无有休息，以至耗散真元，虚败精液”，强调痨瘵形成的内在因素，至病机理为“火盛金衰”。元朝的葛可久所著《十药神书》在充分认识肺痨的基础上，总结出了肺痨治疗的首部专著。
明代的李梃《医学入门》指出肺痨六大主症为：“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精”。龚廷贤《寿世保元·劳瘵》指出肺痨的致病机理为:“由相火上乘肺金而成”。张景岳在《景岳全书》中云：“至若劳瘵之有不同者，或以骨蒸、或以干咳，甚至吐血吐痰，营卫俱败，尪羸日甚，此其积渐有日，本末俱竭而然” ，认为肺痨是慢性消耗性疾病。刘渊然在《上清紫庭追痨仙方》中阐述，“传尸痨瘵皆心受病，气血凝，故有成虫者，盖由饮食酒色忧思丧真，遂至于此”，指明肺结核发病常先由各种原因耗伤元气，减低抵抗力，然后“痨虫”之类外来病原体才会侵入体内而致病。李中梓《医宗必读.痨瘵》确立了“补虚以补元，杀虫以绝其根”的治疗方法，认为：“能杀其虫，虽病者不生，亦可绝其传疰耳”，强调了为预防传染，杀虫十分重要。徐春甫 (1537)《古今医绳》中谈到:“凡人有此症，便宜早治，缓则不及事矣”，“凡亲近之人不能回避，须要饮食适宜，不可着饿，体若虚者可服补药，身边可带安息香，大能杀劳虫”。一方面强调早期治疗，另一方面也向密切接触者提出注意保健，防止接触感染。
清代李用粹《证治汇补》对结核病的描述：“痨瘵外候，睡中盗汗，午后发热，烦躁咳嗽，倦怠无力，饮食少进，痰涎带血，咯唾吐衄，肌肉消瘦”等［3～6］。
1．2 祖国医学对结核病的认识小结
数千年来祖国医学对结核病的认识是随着医学科学的发展而演变的。对肺结核发病的认识是从人体本身和病原体两方面来考虑的，对症状描述相当细致，对结核病的传染性也有了明确的认识。总结中国医学对肺痨的认识，可大约分为三个阶段，一是汉朝以前认为肺结核属于虚劳病的范畴。二是从汉代至唐代，古人已经认识到肺结核具有传染性。三是宋代以后，对于结核病的病因机理的认识和治疗方药日趋系统完善［3，4］。
2 外国人发现结核病的历史沿革
2．1 外国古人对结核病的认识
有人类就有结核病已经被很多事例证实。Bartheles证明，在德国的Heideberg石器时代人的第4、5胸椎有典型的结核性病变，证明了距今7000年以前的古代已经有结核性疾病。从发掘的古代埃及墓葬中的木乃伊脊椎上也发现了结核性病变。在努比亚 (Nubia) 的木乃伊有5例脊椎结核，第五王朝 (公元前2500年)的木乃伊发现有骨关节结核。希腊人Hippocrates (公元前460～377年)总结了埃及以往的医学和自己的丰富经验，第一次详细记载了肺结核，而且认为结核病是传染性疾病。罗马时代，Celsus(公元前43年～公元20年)和Plinius(公元23～79年)对肺结核作了详细记载，其中提到气候条件、转地疗法、开放疗法等。罗马的Galenus(公元134～201年)详细地记述了肺结核患者的对症疗法，在山腰部干燥地带开设疗养院进行开放疗法、营养疗法，而且每日生活规则，午饭后有2h安静休息时间。第3世纪罗马帝国衰落，文化中心由罗马帝国转移到阿拉伯。以Galenus的医书为基础，阿拉伯医师Avicenna(公元981～1037年)的医书支配着欧洲医学，这一时期是医学史上混乱的时代，对结核病认识没有发展［5，7，8］。
2．2 对结核病病原体的认识
公元1483～1538年，意大利的Fracastoro在其论文"接触传染病及其治疗"中论述了健康者与肺结核病人一起居住可发病，病人的衣服2年后仍有传染性，使用病人衣服可传染结核病。意大利的K·Marten于1720年提出肺结核的原因是由眼睛看不到的小生物引起的，并发表有关论文。1751年，西班牙国王Ferdinand六世出台了结核病预防法，规定要报告结核病，要烧掉病人使用的衣物、家具等。1753年佛罗伦萨 (Firenge)出台法令，规定结核病人使用的衣物和家具都要烧掉，以达消毒目的。
虽然，从古希腊人Hippocrates时就知道肺结核病人的传染性，但是用结核病人的痰标本进行动物实验并成功的是法国的Klenke(公元1843年)，他在家兔耳静脉注入肺结核痰标本，经过一段时间观察，在肺、肝内发现结核结节，由于只做了一只家兔而未被重视。法国的Villemin（公元1827～1892年）从家兔耳静脉接种结核病痰标本，3个半月后在腹腔发现小黄点，肺内也发现结核病变，其后用病人痰标本进行了各种动物实验，证明病人痰中有病原体。但当时Villemin的报告遭到一些人的反对，特别是法国多数人的反对。当时，英国政府特别关心这个报告，派遣专家到法国参与学习研究。派出的人员在回到英国后，用琢鼠反复进行实验，确认了Villemin报告， 1879年Cohnheim.Chauvean再次追试证明Villemin的实验的正确性,于是结核病首次被科学地证明为传染病。Robert·Koch在1882年通过抗酸染色法发现了结核菌，并在1882年3月24日发表了这一结果［4，5，9］。
2．3 病理学对结核病的认识
荷兰的Sylvius(公元1614～1670年)对肺的结核结节开始了详细的记载。记载了肺、淋巴结、骨中液化的干酪样小块状物。英国的Richard.Morton(公元1653～1693年)在其所著“结核病学”中提出了结节是肺结核的必然产物，在较大空洞附近可见小结节，结节源于血液，从而形成溃疡等。Laennec(公元1781～1826年)的观察与近代病理学所见一致，即结核病是由结核结节开始，分为渗出性和增殖性。
1898年，Kuss开始从事儿童原发感染途径的病理研究， 1912年A.Gohn(奥地利)，介绍了Kuss的研究，明确了由结核菌感染引起的原发灶与相对应的淋巴结病变，1916年，K.E.Ranke确立了原发综合征的概念，发表结核病分期（三期）学说。在1920～1930年间，世界许多学者对原发感染后结核病发生发展进行追踪观察研究，涉及到了继发性肺结核发病机理问题，结论是继发性肺结核多由内源性所引起，而外源性再染较少，这种结论在一段时间内存在争论，直到1970年前后［5，9，10］。
2．4 肺结核病人发现的检查方法
听诊扣诊法：古希腊人Hippocrates时，曾使用过叩诊法、听诊法诊断胸部疾病，公元2世纪时Arelaeus就已经将视诊、触诊、叩诊、听诊等方法作为疾病诊断的重要方法［11］。
X线检查法： W.K.Rontgen(公元1845～1923年)发现新的放射线， 1895年12月28日，物理医学会命名为X线，1910年开始将X线用于临床，为肺结核病早期诊断推进了一大步。1961年美国人Oldendrf提出了CT的方法，1968年，英国工程师Hounsfield 和神经放射学家Ambrase合作研究了4年多，1972年EMI 公司成功制造出头部CT并应用于临床。现在，CT已经由第1代发展到第5代，CT对结核病的影像学诊断技术也越来越成熟，弥补了单纯X 线诊断的不足［9，12，13］。
结核菌痰涂片法：德国的Robert·Koch(公元1843～1910年)在碱性美蓝液中长时间染色，傅斯麦棕 (碱性染料)复染，成功地染出特有的结核分枝杆菌。在1882年F.Ziehl发表了用石碳酸复红结核菌染色法，1883年丹麦的 F.A.Neelsen将Ziehl染色法加以改良［5，9］。
结核菌培养：1925年日本人住吉弥太郎从痰中分离培养结核菌成功。1930年，德国人E.Lowenstein发表制成Lowenstein培养基。1949年日本的小川辰次制成了小川培养基，从此用痰液标本等培养结核菌得到普及［5，14］。
结素试验：郭霍 (Koch)发现结核菌后，在结核菌培养液中制出结核菌素。1907年C.van Pirquet将结素接种于皮肤。1928年，F.B.Seibeit精制了结核菌素活性因子PPD。现在我国使用的是自行研制的PPD［15，16］。
当前，结核病分子生物学技术、结核病免疫技术、血清学等现代结核病诊断技术已经应用于临床，丰富了结核病人发现技术体系。但是广泛应用于基层临床还有很长的路要走，随着耐药结核杆菌的变异、耐药结核病疫情的严重、菌阴肺结核的诊断困难，还需要开拓结核病人发现的新路径［17］。
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作者单位：1.济宁市结核病防治所,山东 济宁 272119; 2.山东中医药大学,山东 济南 250355.