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【摘要】 目的 了解多重耐药菌导致恶性肿瘤患者发生医院感染的现状，为采取有效控制措施，降低和控制多重耐药菌对恶性肿瘤患者所造成的危害，提供科学的依据。 方法 采用回顾性调查方法，对我院2002～2006年收治恶性肿瘤患者的医院感染情况进行调查，筛选出多重耐药菌感染者，对结果进行分析。 结果 发生多重耐药菌感染的恶性肿瘤患者129例，占恶性肿瘤患者医院感染的17.39%，主要以肺癌、食管癌、鼻咽癌和白血病患者为主，感染部位主要是呼吸道，占70.34%；分离出多重耐药株145株，其中G-杆菌99株，G+球菌46株；排在前5位的细菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌；对常用抗菌药物有很高耐药性，由多重耐药菌导致的死亡高达45%。 结论 必须严密监控多重耐药菌引发的恶性肿瘤患者的医院感染病例，切实落实消毒隔离措施，加强对呼吸道的护理，促进抗菌药物的合理应用,以降低和控制多重耐药菌对恶性肿瘤患者的危害。
【关键词】 多重耐药菌；恶性肿瘤；调查
恶性肿瘤患者的医院感染控制问题是感染管理的重要内容,随着大量广谱抗菌药物及有创伤操作在临床的应用,耐药菌株的分离率不断上升,使得恶性肿瘤患者的感染控制难度加大。为了解和掌握多重耐药菌导致恶性肿瘤患者的医院感染情况,以做好防控工作,我们对近五年来我院收治的恶性肿瘤患者进行了回顾性调查。
1 资料与方法
1.1 临床资料 资料来自我院2002年1月～2006年12月收治的恶性肿瘤患者经临床诊断发生院内感染者，依据临床微生物实验室报告的微生物培养结果,对相应的病例进行调查,根据卫生部医政司医院感染控制小组制定的医院感染诊断标准（2001）进行判定。
1.2 多重耐药菌（Multi-Drug Resistant bacteria. MDRB）确定 微生物实验室按照《全国临床检验操作规程》进行细菌培养鉴定的阳性结果,药敏试验对2种或2种以上类别抗菌药物耐药者为多重耐药菌株。
1.3 统计分析方法 对采集的数据建立数据库,用SPSS10.0软件进行统计学处理。
2 结果
2.1 恶性肿瘤患者MDRB医院感染病例基本情况 5年间在本院住院的恶性肿瘤患者7 202例中，发生医院感染742例（812例次），占10.30%。从其中筛选出的多重耐药菌感染的恶性肿瘤患者129例,占恶性肿瘤医院感染病例的17.39%，其中男94例,女35 例,年龄14～86岁,中位年龄62.58岁，60岁以上患者占57.36％；住院时间5～278d,平均48.37d; 发生单一种耐药菌感染者57例(44.2%), 合并其他菌种耐药菌、非耐药菌或真菌感染者72例（55.8%）。各年分离的耐药菌株数呈上升趋势，但统计分析无显著性差异（P>0.05）。
2.2 MDRB感染的主要部位和基础疾病 感染发生部位以呼吸道感染最多见，其次为血液(血循环)和其它部位。基础疾病以肺癌最多见（37例）,占28.68%， 其次为食管癌24例（18.60%）、鼻咽癌17例（13.18%）、白血病13例（10.07%）、胃癌和肠癌8例（6.20%）、脑恶性肿瘤9例（6.98%）、其它恶性肿瘤21例（16.28%）。
2.3 MDRB种类分布 从129例MDRB恶性肿瘤患者中共检出耐药菌145株，其中G-杆菌99株，占68.3%, 以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)菌株分离率为91.7%（22/24）和80.0%（16/20）；G+球菌46株，占31.7%,主要为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，其中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率分别为63.1%（12/19）和76.5%（13/17）。检出分布详见表1。
表1 检出145株耐药菌的菌种和检出部位分布（略）
2.4 MDRB的药敏试验结果 所有分离出的耐药菌株对常用抗菌药物均表现出极强的耐药性, G-杆菌中除木糖氧化产碱杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌外，只对亚胺培南表现敏感, G+球菌中除1株肠球菌对万古霉素耐药，其余均敏感，所有菌株对头孢菌素的耐药性最强。详见表2、3。
表2 检出主要G-杆菌对常用抗菌药物的耐药率（略）
2.5 MDRB感染的危险因素及治疗转归 129例患者中64.34％接受过放疗、100％接受过化疗、44.96％接受过手术、11.6％的患者使用了呼吸机，31.01％留置过静脉导管；所有患者均使用了抗菌药物治疗，79.84％的患者使用了二联及以上抗菌药物治疗。60岁以上患者中，51.95％伴有其它慢性疾病。治愈24例（18.60％）、好转29例（22.48％）、未愈18例（13.95％）、死亡58例（44.96％）。
表3 检出G+球菌对常用抗菌药物的耐药率（略）
3 讨论
3.1 老年恶性肿瘤患者是MDRB感染的高发人群，感染是恶性肿瘤最常见的并发症重要死因［1］，老年恶性肿瘤患者由于自身抵抗力弱， 且常伴有其它慢性疾病，加之放、化疗和各种侵入性操作，极易发生医院感染，特别是老年患者的呼吸道防御能力退化，加之本身就患有呼吸系统的慢性疾病，常常导致呼吸道的反复感染，本组资料显示57.36％的患者为60岁以上的老年人，且有51.95％的患者伴有其它慢性疾病，因此老年患者，尤其是伴有慢性疾病的患者应做为感染监控的重点人群。
3.2 肺癌患者的呼吸道感染是监控重点部位 从本次调查结果看出，肺癌、食管癌、鼻咽癌和白血病四种疾病的MDRB感染人数占70.54％，肺癌占28.68％; 感染部位以呼吸道为主，占70.34％。有资料表明肺癌患者中43％发生医院感染［2］,老年肺癌的感染率达72.5％,以口腔和呼吸道为主［3］, 而且发生下呼吸道感染者，尤其是合并多重感染者预后较差，病死率可达66.67％［4］。本组资料显示患者病死率为44.96％，明显高于一般疾病的病死率。
3.3 密切关注耐药菌的增长变化趋势及药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用 革兰阴性杆菌是恶性肿瘤患者感染的主要病原菌，排在前3位的大肠埃希菌和克雷伯菌中的产ESBLs菌株检出率较高(超过80％)，除对亚胺培南敏感外，对其它抗菌药物均有不同程度的耐药，特别对头孢菌素的耐药率很高，产ESBLs菌株的产生主要是由于临床大量使用头孢类抗菌药物，特别是头孢三、四代所致［5］。此外，非发酵菌的检出比例也在上升，应引起关注。革兰阳性菌是以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主，耐甲氧西林的菌株检出率超过60％，除对万古霉素敏感外，其它抗菌药物都产生耐药，尤其头孢类几乎达100％耐药，与文献报道接近［5］，说明万古霉素基本上是唯一可选择的药物，因此，必须加强耐药菌的监测，密切关注感染菌群变化，强化医生的合理用药，延缓耐药菌上升的速度。
3.4 落实监控措施，降低耐药菌感染率 文献报道，耐药菌株的传播可通过多种途径和方式，如定植或感染的病人、医院外环境、医务人员的手、医疗器械和药品等［6］，大约30%～40％的耐药菌感染是通过医院职工的手引起的交叉感染，20%～25％来自选择抗生素的压力，20％～25％是由于带入了新的病原体，20％来自于其他未知原因［7］。实行感染控制方案，能降低院内感染的发生率，并节约资金［8］。因此，开展对MDRB感染病人的监控工作，制定控制方案，加强隔离与消毒，减少院内交叉感染是当务之急；培训医务人员，要重视病原菌培养和参考药敏结果用药，同时医院应采取措施，控制抗菌药物的使用，从源头遏制抗菌药物的滥用，我们就能延缓耐药菌的出现以及限制随后的扩散［9］，对降低恶性肿瘤病人的耐药菌感染率和因感染而导致的病死率具有重要意义。
【参考文献】
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作者单位：惠州市中心人民医院，广东 惠州 516001.