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【摘要】 摘要：目的 通过对重症监护病房(ICU) 机械通气患者下呼吸道感染的细菌分布特点和耐药性分析，为临床合理应用抗生素提供依据。 方法 对深圳市龙岗中心医院2006年1月～2007年12月间ICU机械通气下呼吸道感染患者痰标本按《全国临床检验操作规程》分离培养,经VITEK32仪鉴定菌种,用“K-13”法作药敏试验,对结果进行分析。 结果 在分离的156株菌中,G-菌104株(66.7%)、G+菌32株（20.5%）、真菌20株（12.8%）。G-菌中以鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌为多。G+菌以金黄色葡萄球菌为主；耐苯唑西林金葡菌和耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌分别为93.3%和91.7%。真菌以白色念珠菌为主。G-菌对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟和妥布霉素较敏感；葡萄球菌属仍对万古霉素最为敏感，尚未发现耐药株。 结论 ICU下呼吸道感染的细菌耐药性相当普遍；细菌分布和耐药性的动态检测，对于抗生素的合理应用以及经验性治疗均为重要。
【关键词】 重症监护病房；细菌；耐药性
重症监护病房(ICU)是各种危重病患者最集中的病区，因其收治患者病情危重、免疫力低下及各种侵入性操作等原因，使得细菌感染成为ICU面临最大的挑战，而其中下呼吸道感染最为常见。研究表明［1］,医院内不同病区分离菌的菌种分布和耐药性不尽相同，尤其是ICU病房的分离菌，其耐药率明显高于非ICU病房。由于ICU获得性感染的病原菌多为多重耐药菌，给临床治疗带来巨大困难。我们对2006年1月～2007年12月间深圳龙岗中心医院综合ICU住院患者深部痰标本作细菌培养和耐药性检测结果进行分析，旨在了解ICU危重病患者下呼吸道感染的菌种分布与耐药状况，为合理应用抗生素提供依据。
1 材料与方法
1.1 标本来源 我院2006年1月～2007年12月综合ICU住院行气管插管或气管切开术后机械通气患者，符合卫生部2001年颁发《医院感染诊断标准(试行)》中“下呼吸道感染”的诊断标准［2］。
1.2 标本采集 采用一次性灭菌吸痰管或纤维支气管镜无菌毛刷从人工气道吸取分泌物，标本置于一次性痰液收集瓶，即刻送检。所有标本首先通过镜检筛选：痰液标本常规革兰染色，标本中鳞状上皮细胞<10个/LP和中性粒细胞>25个/LP者为合格痰标本。
1.3 方法 按照《全国临床检验操作规程》进行常规分离培养；以法国生物梅里埃公司VITEK32细菌鉴定仪鉴定菌种；药物敏感试验采用K-B纸片扩散法,结果按2004年美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)标准判读。同一患者7d内收集标本的相同菌株视为同一菌株，以第一次标本菌株结果进行统计。
1.4 质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853。严格按照NCCLS的规则进行质量控制。
1.5 统计学处理 所有检测鉴定结果均采用WHONET5.1软件统计。
2 结果
2.1 检出病原菌分布 在检出的156株细菌中，G-菌104株，占66.7%，以鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌为多；G+菌32株，占20.5%，以金黄葡萄球菌为主；真菌20株，占12.8%，以白色念珠菌为主,详见表1。
2.2 检出主要G-菌的耐药性 总耐药率以亚胺培南(31.3%)最低，除嗜麦芽寡养单胞菌为100%耐药外，其他G-菌对其均有很好的敏感性,详见表2。
2.3 检出主要G+菌的耐药性 葡萄球菌属对万古霉素最为敏感，未发现耐药菌株。耐苯唑西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)分别高达93.3%和91.7%,详见表3。
表1 检出156株细菌的种类分布（略）
表2 检出主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况（略）
2.4 产酶率 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs)的检出率分别为69.2%和70.0%。
3 讨论
ICU是医院获得性下呼吸道感染的高发病区，这主要与ICU 患者往往病情危重、免疫力低下、大量使用广谱抗生素、皮质激素以及各种侵入性诊疗操作有关。对于气管切开或插管、机械通气患者，由于呼吸道的正常免疫防御功能遭到破坏，更易导致下呼吸道感染的发生。ICU患者的院内感染发生率及主要病原菌的耐药率均明显高于非ICU病区［1］。由于地区性差异及各种抗生素使用频率不同，不同医院ICU下呼吸道感染的菌种分布及耐药性也不一致。本组资料显示,深圳市龙岗中心医院ICU获得性下呼吸道感染仍以G-菌为主，占66.7%，其中鲍氏不动杆菌占检出总数的23.1%，居首位，高于国内其它文献报道［1,3］，可能与该医院ICU前期间鲍氏不动杆菌的爆发流行有关。G+球菌中以金黄色葡萄球菌为主，且几乎全部为MRSA，这与ICU 患者住院时间长、三代头孢菌素的广泛应用有关。综上结果,鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌和肺炎克雷伯菌是深圳市龙岗中心医院ICU下呼吸道感染最为常见的病原菌。
本结果显示,鲍曼不动杆菌的耐药率普遍较高，仅对亚胺培南、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素和头孢他定还有50%左右的敏感率，在临床治疗上应首选这几种药物。铜绿假单胞菌对亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦最敏感，对妥布霉素、头孢吡肟、丁胺卡那和左旋氧氟沙星耐药率也较低。美国胸科学会(ATS)2005年对医院获得性肺炎经验性治疗指南推荐联合用药治疗铜绿假单胞菌引起的感染，即选用氨基糖苷类或喹诺酮类联合碳青霉烯类或抗假单胞菌的头孢菌素或β-内酰胺类加酶抑制剂［4］,这与我们的药敏结果也基本一致。肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌产ESBLs率分别高达69.2%和70.0%，这也是造成其高耐药的重要原因，这与三代头孢菌素广泛应用诱导耐药株的产生有关。但肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌对亚胺培南高度敏感，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟和头孢他定耐药率也较低，治疗上敏感抗生素联合β-内酰胺类抗生素应用可能更为有效。综合上述,G-菌敏感率较高的抗生素有亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟和妥布霉素。哌拉西林/他唑巴坦可作为G-菌感染的经验用药。
表3 检出葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（略）
葡萄球菌属由于本身产生β-内酰胺酶以及三代头孢菌素的大量应用、频繁的有创诊疗操作(如动、静脉置管，人工气道，留置尿管以及各种引流管等)，造成ICU病房MRSA日益严重。本组资料显示,MRSA和MRCNS分别高达93.3%和91.7%，对大多数抗生素表现出高度耐药和多重耐药,但尚未发现对万古霉素耐药菌株，说明万古霉素仍是治疗MRSA感染的首选药物［5］。
由此可见，深圳市龙岗中心医院ICU下呼吸道感染的细菌耐药性相当普遍，多重耐药的情况也较为严重，这给临床治疗带来了极大的困难;同时，抗生素的不合理应用造成选择性压力增加，又进一步增生新的耐药菌株，使细菌耐药率不断攀升。由于病原学诊断困难和滞后的原因，在病原菌尚未明确之前，经验性治疗往往是一种必要的选择。而要掌握好经验性用药治疗，往往依赖于临床医生对感染病原菌的正确判断及对ICU感染病原菌的监测。因此，对ICU下呼吸道感染的细菌分布和耐药性的动态监测，对于临床医生合理选用抗生素以及经验性治疗均有重要作用。同时，在耐药性监测的基础上，停用高耐药抗生素，代之以新的、敏感的抗生素，进行抗生素的循环使用，可达到降低耐药率和预防新的耐药菌产生的目的［6］。
【参考文献】
［1］ 李耘，李家泰，王进，代表中国细菌耐药监测研究组. 中国重症监护病房细菌耐药性监测研究［J］. 中华检验医学杂志，2004，27(11)：733～738.
［2］ 中华人民共和国卫生部．医院感染诊断标准(试行)［J］．中华医学杂志，2001，81(5)：314～320．
［3］ 陈民钧，王辉．中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究［J］．中华医学杂志，2003，83：375～381.
［4］ American Thoracic Society(ATS)．Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired，Ventilator-associated，and Heahhcare-associated Pneumonia［J］．Am J Crit Care Med，2005，171(4)：388～416．
［5］ Fridkin SK,Hageman J,McDougal LK,et al.Epidemiological and microbiological characterization of infections caused by stphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin［J］.Clin Infect Dis,2003,36(4):429～439.
［6］ 何礼贤.重症监护室内医院感染的细菌耐药和抗菌治疗的策略性换药［J］.世界医学杂志，2002，6(9):23～25.
作者单位：深圳市龙岗中心医院,广东 深圳 518116.