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【摘要】 目的 探讨如何提高治疗肾病综合征(Nephrotic syndrome,NS)的临床疗效，充分发挥中西医结合的优势，取长补短，减少或减轻副作用的发生。 方法 分析2001年1月～2006年12月我院收治的肾病综合征80例临床及随访资料。 结果 以激素治疗为主的西药治疗加分阶段中医药治疗一年,NS完全缓解率明显高于单纯使用西药,且不良反应发生率较低。 结论 中西医结合治疗NS疗效好、副反应小,有效性和安全性具有优势。
【关键词】 肾病综合征；中西医结合治疗
肾病综合征(Nephrotic syndrome,NS)是一组多种病因引起的临床症候群。其表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症以及不同程度的水肿等。西医临床常用激素及细胞毒类药物治疗，尽管取得一定疗效，但存在着易复发、易产生激素依赖和毒素等问题。近20年来随着病理学、免疫学、分子生物学以及肾脏微穿刺、微灌注等生理技术的发展，虽然对肾脏病的病因学、发病机理、病理类型等方面的研究取得了很大进展，但在治疗上仍然没有什么突破。单纯西药或单一中药治疗收效甚微，国内外尚无理想的治疗方法是目前临床慢性肾病中治疗最为棘手，预后较差的病种。而中西医结合治疗，可以增加疗效，减少副作用，使激素减量更加平稳。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例选择 参照国内肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要［1］，均具备以下临床表现：①大量蛋白尿，尿蛋白定量≥3.5g/d；②低蛋白血症，血浆白蛋白≤30g/L；③水肿；④高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。排除标准：①全身系统性质及先天遗传性疾病所致的继发性肾病综合征；②治疗前血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）升高或内生肌酐清除率（Ccr）降低的病例。
1.1.2 观察对象 80例为2001年1月～2006年12月我院肾内科、儿科和中医科初次诊断、入院治疗并一直坚持门诊复诊的患者，根据随机抽样，对比齐同的原则分为治疗组和对照组。治疗组40例中，男19例，女21例；年龄7～62岁，平均29.8岁；24h尿蛋白定量3.7～12.5g，平均（6.5±3.0）g；血浆白蛋白19～29g/L，平均（22±4）g/L；肾穿刺病理：微小病变7例，系膜增生性肾炎24例，膜性肾炎6例，局灶节段性肾小球硬化3例。对照组40例中，男18例，女22例；年龄7～63岁，平均29.3岁；24h尿蛋白定量3.5g～13.7g，平均（6.8±3.5）g；血浆白蛋白18～30g/L，平均（23±5）g/L；肾穿刺病理：微小病变8例，系膜增生性肾炎24例，膜性肾炎6例，局灶节段笥肾小球硬化2例。两组配对资料无统计学差异，有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组采用泼尼松1mg/kg-1·d-1早晨1次顿服，8wk后开始减量，每周减10%至小剂量维持6个月，再缓慢减至维持量，维持1年左右。
1.2.2 治疗组激素治疗方法与对照组相同，同时分阶段加用中医药治疗。中药基础方剂：早期若水肿明显用I方：桂枝、云苓、大腹皮、白术、猪苓、泽泻、黄芪、车前草；无明显水肿或水肿消退后用II方：苏叶、蝉蜕、熟地、山萸肉、云苓、泽泻、丹皮、女贞子、枸杞子、黄芪等；激素维持治疗期间用III方：金樱子、桑螵蛸、仙茅、仙灵脾、淮山、山萸肉、云苓、泽泻、怀牛膝、黄芪。在上述方剂使用的基础上，酌情根据辩证论治的原则加减用药。两组各有6例服用激素8wk无效的病例加用免疫抑制剂治疗。
1.3 观察指标 分别在治疗8、24和48wk进行疗效评价，并统计在治疗48wk时不良反应的发生率。
1.3.1 效标评价标准 参照国内肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要［1］制定效标评价标准：①完全缓解：2次测定蛋白尿阴性，尿蛋白定量≤0.2g/24h，血白蛋白正常或接近正常（血白蛋白≥35g/L），肾功能正常、肾病综合征表现完全消除。②非完全缓解：不能达到上述完全缓解标准者。
1.3.2 不良反应 主要统计使用激素最常见不良反应发生情况：向心性肥胖、高血压的出现或加重、上消化道出血和精神症状。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件统计分析，组间差异采用卡方检验。以P<0.05为统计有显著性差异。
2 结果
2.1 在治疗8wk时，治疗组和对照组比较，完全缓解率接近，分别为20.0%和15.0%；24wk时治疗组完全缓解率上升，为37.5%，对照组为20.0%，但统计学分析两组无显著性差异，P>0.05，见表1～2。
表1 治疗8wk后疗效评价（略）
注：χ2=0.35，与对照组比较,P>0.05。
表2 治疗24wk后疗效评价（略）
注：χ2=2.99，与对照组比较,P>0.05。
2.2 当疗程足够，在治疗后48wk，治疗组完全缓解率明显上升达50.0%，对照组为27.5%，经卡方检验，P<0.05，有显著性差异，见表3。
表3 治疗48wk后疗效评价（略）
注：χ2=4.27，与对照组比较,P<0.05。
2.3 在治疗后48wk时治疗组向心型肥胖、精神症状等长期服用激素的不良反应发生率较低，见表4。
表4 治疗48wk时不良反应发生率（略）
注：与对照组比较,P<0.05;△与对照组比较,P>0.05。
3 讨论
肾病综合症（NS）是一组由大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症及低蛋白血症为特征的临床综合症，属于中医“水肿”、“虚劳”范畴。由于其病因与发病机理未明，导致治疗缺乏特异性和明确性。通常肾上腺皮质激素是首选的治疗方法，但在使用过程中存在耐药性、依赖性及副作用的的问题，免疫抑制剂近年来发展很快，但长期应用往往会导致白细胞下降和免疫功能低下，极易诱发感染，而引起复发。肾综的复发率除与年龄、病理类型有关外，与激素疗程长短及剂量也有明显的关系，因此必须设法减少大剂量使用激素的时间，使激素减量平稳、顺利，防止“反跳”发生。在激素治疗过程中分三个阶段使用中药辅佐治疗获得较好的效果。
目前广泛沿用的第二届全国中医肾病专题学术讨论会通过的《慢性原发性肾小球疾病中医辩证分型试行方案》，将本证分为证候4型：脾肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证和气阴两虚证；标证5型：外感、水湿、湿热、血瘀和湿浊［2］。据观察，NS最早引起患者注意并前来就医的主要症状往往是颜面或眼睑肿、腹水、尿量减少等，他们或曾有外感史，但就诊时仍有外感证甚少，治疗以通阳利水为主，I方是在五苓散基础上加强益气健脾，紧扣“肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克”（《景岳全书·肿胀》）的病机，直至浮肿症状基本消失。此时尿蛋白持续而未转阴，但随着激素的使用，患者最常出现的是肝肾阴虚证，表现为：食欲亢进、五心烦热、面色红润、兴奋失眠、口干咽燥、腰酸腰痛、头昏耳鸣、舌红少苔、脉沉细或弦细等，这与大剂量泼尼松的使用，使肾上腺皮质功能受到抑制有关，适当滋肾补肝。II方是在六味地黄汤基础上加苏叶、蝉蜕、女贞子、枸杞子、黄芪而来。当激素撤减至一定剂量时，往往出现程度不同的皮质激素撤减综合症，病人表现最突出的是脾肾阳虚证、症状为：疲乏无力、食欲不振、腰膝酸软、少气懒言、语声低微、神态倦怠、舌淡白、脉沉弱等，此时加入温肾健脾中药，可促进体内肾上腺皮质激素分泌，减轻激素撤药综合症，减少撤药反跳现象，温补肾阳中药具有明显的拮抗外源性激素对下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统反馈抑制作用，并使血浆皮质醇基础水平升高。三个阶段的用方中我们都强调使用黄芪，而且常常是大剂量使用。黄芪可以降低血浆脂蛋白，能促进肌内蛋白及肝脏白蛋白的合成，使血浆白蛋白达到正常范围；黄芪的免疫调节增强作用类同于冬虫夏草，可改善机体的免疫功能，减少各种感染的发生。
分阶段加入中医药治疗NS确有疗效，但疗程要足。在治疗1年后，我们看出中西医结合治疗组完全缓解率明显高于单纯使用西药的对照组，经卡方检验，P<0.05，有显著性意义。完全缓解意味着患者病情向脱离激素的使用迈出了坚实的一步。事实上大部分完全缓解的病例在此时已不需要使用激素了。且治疗组向心型肥胖、精神症状等长期服用激素的不良反应发生率较低，达到了我们减少使用激素的时间，使激素减量平稳、顺利的目的，中西医结合在治疗NS的有效性和安全性上具有优势。近年来，我国中西医结合在防治肾脏疾病方面取得了长足的进展。不少学者对一些复方和单味中药治疗肾脏疾病进行了系统的研究,并取得了丰硕成果。采用中医宏观辨证和现代医学微观辨证相结合的方法治疗肾脏病,诊断水平和治疗目标更加明确,也取得了一定成绩，为广大NS患者开辟了经济、实用、高效且远期效果好的治疗路径，已成为我院临床规范应用标准,取得了良好的经济效益和显著的社会效益,值得进一步推广应用。
【参考文献】
［1］ 叶任高，陈裕盛，方敬爱. 肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要［J］.中国中西医结合肾病杂志，2003，4（6）：355～357.
［2］ 第二次全国中医肾病专题学术讨论会. 慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型试行方案［R］. 陕西中医，1988，9（1）:.
作者单位：梧州市工人医院,广西 梧州 543001.