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【摘要】 目的 评价娱乐场所100%推广使用安全套预防艾滋病干预措施的效果，为制定防制艾滋病干预措施提供依据。 方法 在海南省儋州市城区所有宾馆、发廊、按摩店、歌舞厅等娱乐场所100%放置安全套和艾滋病宣传材料，教育所有性工作者在商业性行为中100%使用安全套。 结果 该市城区共有娱乐场所467家，提供性服务231家，占49.47%；性服务工作者1 970人，39.09%分布在发廊。通过干预，最近一次性行为安全套使用比例从干预前的14.25%上升到90.45%，衣原体、梅毒、淋球菌感染率分别由11.03%、7.58%和3.57%下降到1.27、0%和1.27%，干预前后相比差异有统计学意义(P<0.01)。未检出HIV阳性。95.27 %宾馆旅客看过房间宣传材料和安全套，100%认为这些材料对旅客有用，85.21%认为在客房放置安全套供旅客使用对旅客有好处。 结论 商业性性行为中安全套的使用率明显上升，娱乐场所推广使用安全套预防艾滋病措施效果显著。
【关键词】 艾滋病 预防 安全套 娱乐场所 效果
预防和控制艾滋病经性接触传播首先需要考虑阻断商业性性行为者的性接触。这方面的策略主要是取缔卖淫嫖娼和提倡安全性行为。由于商业性性行为的特殊性和隐蔽性，取缔卖淫嫖娼往往使这种行为转到地下，无法进行管理。近年来，世界卫生组织推荐在娱乐场所开展100%推广使用安全套，有效地降低性工作者感染艾滋病的风险［1］。这种策略已经在美国、泰国、柬埔寨成功实施，取得了向世界各地推广的经验［2］。2001年我国在世界卫生组织的资助下，开始在江苏、湖北、海南、湖南四省进行娱乐场所推广使用安全套的试点研究，儋州市作为首批试点，进行了连续三年的干预研究，在该地区艾滋病控制中取得显著成效，现将研究结果报告如下。
1 材料与方法
1．1 工作目标 在城区内所有宾馆、发廊、按摩店等娱乐场所100%放置安全套，所有性工作者在商业性行为中100%使用安全套，通过实施地方政策确保可以方便获得安全套和艾滋病宣传材料。
1．2 信息收集 收集娱乐场所、性工作者分布、活动资料，性病发病情况，当地政府对商业性性行为的政策和管理情况，安全套的销售和使用情况等。
1．3 建立工作网络 成立省、市两级项目领导小组，下设项目办公室。省项目办负责研究解决在我国现行政策条件下，如何调整艾滋病防制中存在的一些社会问题，协调各部门之间的合作和分工。市项目办由当地卫生、公安、药监、宣传教育等部门组成，具体负责项目运作和现场实施。
1．3 干预措施 颁发《儋州市娱乐场所行业管理办法（暂行）》，要求所有娱乐场所放置安全套和艾滋病宣传材料；建立安全套市场营销系统，准许娱乐场所对使用安全套的客人收取必要的费用，明码标价；在宾馆客房中放置 “世界卫生组织忠告：坚持正确使用安全套是预防性病艾滋病的重要措施。”提示牌，由服务员每天检查客房宣传材料和安全套使用情况，如被取走或使用，要及时补充，并进行记录；建立定期的检查监督制度，每月派调查员到娱乐场所检查督导一次，保证措施落实到位。
2 结果
2．1 基线资料
2．1．1 娱乐场所、性服务人员分布 儋州市城区共有娱乐场所467家，主要为发廊和饮食店，分别为225家和127家，占48.18% 和27.20%，其中提供性服务者231家，占娱乐场所总数的49.47%。性服务工作者1 970人，其中770人分布在发廊，占39.09%（见表1）。
表1 儋州市城区娱乐场所、性服务人员分布情况（略）
2．1．2 性病感染情况 对市区的桑拿、发廊、路边店、按摩店、歌舞厅以及出租屋、站街女等提供或者可能提供性服务的三陪小姐共420人进行性病感染状况检测，结果表明，梅毒感染率为7.58%,淋病为3.57%，衣原体为11.03%，未检出HIV阳性（见表4）。
2．1．3 艾滋病知识 干预前对307人进行问卷调查表明，听说过艾滋病的占93.16%，认为艾滋病是性病的一种者占66.12%，认为艾滋病可以通过性交、肛交等传播者占84.37%，认为没有症状的带毒者可以将艾滋病传给他人者占63.19%。但是，对使用安全套的情况调查显示，性服务者在每次性行为中均使用安全套的占8.47%，在最近一次性活动中使用安全套的占14.33%。
2．2 干预效果评价
2．2．1 安全套的使用情况 2004年3月，对157名性服务者的评估调查表明，最近一次性行为中使用安全套的比例上升到90.45%。对客人不肯用套者，同意提供性行为的占1.91%,要求后客人仍然坚持不用时就顺从的占3.19%，坚决拒绝的占94.91%。从未使用安全套的人数正在逐渐减少，每次都用的比例明显上升，最近一次性行为使用安全套的比例从干预前的14.25%上升到90.45%。
2．2．2 安全套销售情况 到2004年2月底，通过儋州市医药总公司安全套市场营销系统销售各种品牌安全套290 930只，平均每月销售约19 395只，比2003年9月份评估时的18 012只增加了1 383只，上升7.13%。平均每天消耗650只，若包括药店和医院等其他销售渠道，估计当地平均每天销售不少于1 000只安全套。若以当地小姐每天接客0.5次计算，则安全套使用率为100%，若接客率为1次的话，安全套使用率为50%。表明开展项目干预以来，商业性性行为中安全套的使用率有了显著提高。
表2 有关艾滋病知识的知晓情况（略）
表3 干预前后服务小姐安全套使用情况（略）
2．2．3 性病的发病情况 干预1年之后，淋病、衣原体和梅毒感染均有明显下降，分别由3.57%,11.03%,、7.58%下降到1.27%、1.27%和0，干预前后相比差异有统计学意义(P<0.01)。未检出HIV阳性，说明推广使用安全套效果显著。
2．3 态度的改变 对400名宾馆住宿的旅客进行问卷调查，回收有效问卷169份，回收率为42.25%。161人看过房间宣传材料，占95.27 %，144人认为客房放置安全套对旅客有好处，占85.21%。在三星级宾馆，135人认为客房安全套应该由使用者付帐，占78.88%,在小旅馆101人认为因为顾客是受益者，应由顾客付帐，占59.76%，10.06%认为因为是公益事业，应由政府支付，30 .18%认为因为需要保密，顾客自己付帐等于公开有嫖娼行为，应由宾馆支付。当问及如果需要顾客支付安全套费用时，3星级宾馆的旅客认为每只2～3元钱可以接受，但是在小旅馆认为0.5元合适的占30.18%，1元合适的占40.24%，2元的占20.12%。
表4 干预前后服务小姐性病、艾滋病感染情况（略）
3 讨论
3．1 取得政府的支持。娱乐场所100%推广使用安全套预防性病、艾滋病措施在我国现行条件下是行之有效的［3］。尽管现阶段存在一些传统观念上的约束，但由于此项措施的明显效果以及技术简单，利于操作，因此也是切实可行的［4］。在运作过程中，政府和公安部门表现的积极态度，对此项工作的影响尤为重要。在开展倡导时，要重点强调对人民健康的重要性，要持关心和务实的态度，认真应对艾滋病对人类的挑战，取得政府领导的理解和支持。事实上，政府部门一旦理解了此项工作的意义，通过行政干预的手段，在娱乐场所推广使用安全套就容易得多了。
3．2 坚持正确的宣传方向。媒体的舆论导向，是一把双刃剑，合适的利用媒体宣传，可以营造一个宽松的、良好的环境氛围，减少工作的阻力；但是，如果利用不当，可能导致争论不休。在开展项目初期，由于担心媒体介入导致问题复杂化，故一度不与媒体接触。项目中期评估后，表明干预措施产生了良好效果，我们变被动为主动，利用大众媒体进行广泛深入地报道，使项目得以顺利完成。
3．3 端正娱乐场所业主的观念。如果一味考虑疾病防治的社会效益，不顾及娱乐场所老板的利益，可能会导致老板消极应付，甚至抵触，使措施无法落实。项目开展初期，在宾馆客房采取免费放置安全套措施，业主得不到经济实惠，消极应付，影响了项目的顺利开展。后来我们采取市场营销策略，宾馆可以收到一定的经济效益，立即得到认可，并在很短的时间内得到普及。可见，出台每一项措施，必须考虑各方的利益，双赢的措施才有可能很好地落实。
3．4 加强对项目的督导。娱乐场所推广使用安全套，并不是简单的颁发一个文件即可以奏效，还需要工作人员定期到娱乐场所去检查、监督、宣传、指导，同时开展相关的外展活动和同伴教育活动，给服务小姐提供必要的技术支持。娱乐场所推广使用安全套并不等于鼓励卖淫嫖娼或者认为卖淫嫖娼是合法的，因为安全套只是在政策管不到的“两人”空间
【参考文献】
［1］ 程峰，陈虹，栾荣生，等.暗娼安全套使用及其影响因素研究［J］.中国公共卫生，2004，20（1）：72～72.
［2］ The World Bank. Confronting AIDS［M］. Oxford: Oxford University Press, 1997,64.
［3］ 中华人民共和国卫生部.中国艾滋病防治联合评估报告（2005）［R］.北京：中华人民共和国卫生部,2005,1～2.
［4］ Rachel king. Sexual behavior change for HIV: where have theories taken us［J］. UNAIDS 1,1999,127E1.
作者单位：海南省卫生监督总队，海南 海口 571100； 海南省疾病预防控制中心，海南 海口 570203； 儋州疾病预防控制中心,海南 儋州 571700; 华中科技大学同济医学院公共卫生学院流行病与卫生统计学系，湖北 武汉 430030