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【摘要】 目的 分析输卵管因素与不明原因原发不孕患者行常规体外受精-胚胎移植术(IVF-ET，in vitro fertilization and embryo transfer)时的受精率、完全受精失败率及临床妊娠率，评估常规体外授精方式的效果。 方法 将213例原发不孕患者分为输卵管因素组188例，不明原因组25例，行IVF-ET，比较二组的受精率、完全受精失败率及临床妊娠率。 结果 不明原因组受精率明显低于输卵管因素组(P<0.01),而完全受精失败率明显高于后者(P<0.05),二者临床妊娠率差异无统计学意义。 结论 原发不孕输卵管因素患者最好选择IVF；不明原因不孕患者可以采用部分IVF部分ICSI的治疗方案。
【关键词】 原发不孕 受精率 完全不受精 临床妊娠率
在体外受精-胚胎移植治疗不孕症的临床工作中，有些精液常规分析正常的原发不孕患者，在行常规IVF治疗时，仍会出现全部卵子不受精或受精率低下的现象。本研究回顾性分析了我中心输卵管因素与不明原因这两种病因行体外受精-胚胎移植治疗的213个周期的受精率、完全受精失败率及临床妊娠率，探讨原发不孕患者第一次行IVF治疗时最佳的授精方式。
1 资料与方法
1.1 临床资料 研究对象为2006年3月～2007年12月在本中心行常规IVF治疗的原发不孕患者213例。不孕年限≥3年,男方精液分析正常，月经周期及3d内分泌正常，无生殖道畸形，染色体核型分析正常。排除子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征(PCOS)及抗精子抗体阳性者。根据子宫输卵管碘油造影(HSG)及腹腔镜诊断结果分两组:输卵管因素组共188个周期；不明原因组共25个周期。
1.2 方法
1.2.1 促超排卵及取卵女方从月经周期第21d起，使用促性腺激素释放激素激动剂GnRH-a 0.05～0.1mg/d，下调垂体治疗。降调节后于月经周期第3d开始，采用促卵泡素（FSH）、人绝经尿促性腺激素（HMG）/人绒毛膜促性腺激素（HCG）方案促超排卵。期间通过B超监测卵泡发育情况，当主导卵泡直径达18mm，并有3个卵泡直径≥15mm时，肌注HCG 5 000～10 000IU，34～36h后B超引导下经阴道取卵。
1.2.2 精液处理及受精 采用上游法处理精液。将获得的卵母细胞置于37℃、5%CO2培养箱培养4～6h后，接受常规体外受精（IVF）或卵胞浆内单精子显微注射（ICSI，Intracytoplasmic sperm injection）治疗。在不明原因组中11个周期全部卵子行常规体外受精（IVF），14个周期采用部分IVF部分ICSI的受精方式。
1.2.3 胚胎培养 受精后16～20h在倒置显微镜下观察受精情况。有雌、雄原核和第一、第二极体者为正常受精的合子，正常受精的合子继续置于37℃、5%CO2培养箱培养。若所有卵子均没有原核出现，则为完全受精失败。受精后64～66h观察胚胎形态指标，选择正常受精的合子发育而来的胚胎移植。
1.2.4 黄体支持和监测 胚胎移植后，用HCG或黄体酮维持黄体功能，于移植后15d查尿或血HCG，若阳性则于停经7周行B超检查，见孕囊及原始心管搏动诊断为临床妊娠，继续随访至妊娠结束。
1.2.5 统计学处理 采用SPSS10.0软件对数据进行处理，行方差分析和χ2检验。结果以x±s表示，计数资料以χ2检验进行统计分析。
2 结果
2.1 一般概况 输卵管因素组188例患者，平均年龄为(30.8±3.7)岁；不孕时间为(6.3±3.2)年。不明原因组25例患者，平均年龄为(33.3±3.8)岁；不孕时间为(7.4±4.1)年。两组在不孕时间、平均取卵数和平均移植胚胎数等情况，无统计学差异。在平均年龄上输卵管因素组较不明原因组小。见表1。
表1 基本情况（略）
2.2 两组治疗结果比较 输卵管因素组IVF受精率为78.1%,其中共有10个周期发生完全受精失败现象，完全受精失败率为5.3%，临床妊娠率为33.0%。不明原因组IVF受精率为65.6% ,完全受精失败率为16.0%，临床妊娠率为32.0%。输卵管因素组IVF受精率显著高于不明原因组(P<0.01)。不明原因组完全受精失败率高于输卵管因素组（P<0.05），差异有统计学意义。见表2。
3 讨论
原发不孕患者最常见的原因之一就是输卵管性不孕。由于输卵管病变引起输卵管阻塞、粘膜受损、蠕动障碍、与周围粘连等影响输卵管的通畅，阻碍运送精子、摄取卵子、运送受精卵等作用，从而引起不孕［1］。该组患者的病因较确定，行IVF治疗时可得到较满意的受精率，发生受精失败的风险也较小，通常会取得很好的治疗效果。在本研究中，输卵管组的受精率高于不明原因组，而受精失败率明显低于后者。Bukulmez［2］等采用前瞻性随机化实验比较了IVF和ICSI对输卵管性不孕的治疗效果，将76例输卵管因素患者随机分两组, 38例行IVF,38例行ICSI, 结果发现两组的受精率、卵裂率、胚胎数、优质胚胎数、临床妊娠率及出生率均无显著统计学差异。对于输卵管因素，受精方式并不是影响临床妊娠的主要因素。因此我们认为, 治疗输卵管因素原发不孕时, 最好选择IVF。
表2 两组治疗结果比较（略）
不明原因不孕症，是指不孕夫妇有正常的排卵周期，子宫输卵管碘油造影或腹腔镜检查证实输卵管通畅，精液分析正常，同时排除免疫因素影响。对于这部分患者，经其他辅助生育技术治疗无效者，特别是经过3个周期的诱发排卵加宫腔内人工授精仍未获得妊娠的病人，可行IVF治疗。此外IVF作为治疗手段的同时，也有诊断意义，IVF的过程可以发现患者可能存在的配子内在缺陷或受精障碍，表现为不受精或反复的低受精率、形态学方面低质量卵子或者异常胚胎发育。
在不明原因原发不孕夫妇采用IVF治疗时，文献报导有11%～22%受精失败的风险［3］。研究结果显示，不明原因组完全受精失败率为16.0%。有资料表明受精失败主要与精子功能有关［4］，目前ICSI技术除了治疗严重少弱精患者以外, 还被用于某些不明原因不孕者［5］，这样可以提高受精率, 降低IVF受精完全失败的风险。但ICSI同时也存在对精子缺乏自然选择以及操作技术可能会对胚胎带来影响等问题, 其长期安全性有待进一步研究［6］。
为了避免完全受精失败的风险和能够获得较高的受精率, 我们在选择IVF治疗方案时，和患者进行讨论，在患者充分理解和知情同意的情况下，对于部分卵子较多的不明原因不孕症采用部分IVF部分ICSI的治疗方案，既发挥常规IVF自然性、无侵入性损伤的优点，又保障如发生受精失败时有可供移植的胚胎，降低了完全受精失败的风险，保证了较高的受精率, 从而最大程度地保证这部分患者利益。因此，可作为治疗不明原因不孕症的一种有效方法。
【参考文献】
［1］ 庄广伦. 现代辅助生育技术［M］. 北京: 人民卫生出版社,2005,148～149.
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［6］ Bonduelle M, Liebaers I, Deketelaere, et al. Neonatal data on a cohort of 2889 infants born after ICSI (1983～1999) and of 2995 infants born after IVF (1983～1999)［J］. Hum Reprod,2002,17(3):671.
作者单位：第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038