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【摘要】 目的 探讨肺炎支原体肺炎合并肺外血液系统、神经系统、泌尿系统、肝脏系统、关节等多脏器损伤。 方法 对42例被确诊为肺炎支原体肺炎合并肺外血液系统、神经系统、泌尿系统、肝脏系统、关节等多脏器损伤临床资料进行分析，并对用药治疗结果对比。 结果 肺炎支原体肺炎肺外脏器损伤为血液系统23.8%、神经系统21.4%、泌尿系统28.6%、肝脏系统19%、关节16.6%，治愈33例，治愈率78.6%，好转6例，好转率14.3%，疗效差2例，占4.8%;死亡1例，死亡率2.3%。 结论 肺炎支原体肺炎肺外合并血液系统、神经系统、泌尿系统、肝脏系统、关节等脏器损伤是一过性的，治疗效果好。
【关键词】 肺炎支原体肺炎 肺外脏器损伤
肺炎支原体是引起儿童呼吸道感染的重要的病原体，其不仅引起肺部感染，还可以引起心、肾、脑、肝、关节等多种脏器的损害。我科于2003年1月～2007年12月共收治住院肺炎支原体肺炎476例病人，入院后经临床表现、血常规、心电图检查、心肌酶谱、肝功能、肾功能、脑脊液检查证实存在肺炎支原体肺炎肺外合并血液系统、神经系统、泌尿系统、肝脏系统、关节等多脏器不同程度的损伤42例，现将临床资料分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我科于2003年1月～2007年12月共收治住院肺炎支原体肺炎476例，肺炎支原体肺炎诊断标准按《儿科学》第5版诊断标准［1］，其中肺炎支原体肺炎肺外合并神经系统、血液系统、泌尿系统、肝脏系统、关节等多脏器不同程度的损伤42例，其中男27例，女15例，年龄最小的3.1岁,最大14岁，平均7.8岁，血液系统损害主要表现急性溶血、继发性血小板减少，神经系统损害主要表现脑炎、脑膜炎，泌尿系统损害主要表现肾炎，肝脏系统损害主要表现肝酶增高，关节损害主要表现关节红肿、活动受限制。对照组为同期因支气管肺炎40例，其中男30例，女10例，年龄、病程、临床表现与观察组均有可比性，作为对照研究，本组研究对象均无心脏疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、血液疾病。
1.2 诊断标准 所有对象诊断肺炎支原体肺炎，其中合并急性溶血标准为患儿有贫血和解酱油样尿；合并血小板减少症标准为患儿有皮下出血点，血常规血小板减少＜50×109；合并心肌损害标准为患儿有心率变慢或加快, cTnI＞1.8μg/ml、CK＞135U/L、CK-MB＞30U/L，心电图提示窦性心动过缓或过快，T波改变；合并脑部损害标准为患儿嗜睡或激惹,部分出现抽搐，脑脊液检查肺炎支原体阳性、脑电图提示异常; 合并肾脏损害标准为患儿有少尿或部分镜下血尿,BUN＞7.5mmol/L,Cr＞80mmol/L, 合并肝脏损害标准为患儿有呕吐,部分有黄疸合并肝酶升高,肝脏肿大,AST＞40U/L,ALT＞40U/L，合并关节损害标准为患儿有关节肿痛，活动受限制，血沉、抗“O”正常范围,X光关节检查正常。
1.3 治疗方法 对照组按照常规用β-内酰胺类抗感染及对症治疗处理，观察组用大环内酯类治疗处理基础上，按相应抗溶血（丙种球蛋白2g/kg·次、糖皮质激素），升血小板（丙种球蛋白2g/kg.次、糖皮质激素）营养心肌细胞(1.6-二磷酸果糖250mg/kg.d,)、营养脑神经细胞(脑活素2～4ml/d, )、保护肝脏细胞(肝泰乐10mg/kg.d,维生素C 100mg/kg.d)、利尿(速尿1mg/kg.次,尿量正常后停用,)等综合治疗处理，10d为一疗程。所有对象采血前均未使用过任何药物，入院时进行抽取血清标本化验检查cTnI、CK、CK-MB、BUN、Cr、ALT、AST，血清由日本HITACHI-7080全自动生化分析仪测定，试剂盒由上海长征生物制品有限公司提供，检查ASO、ESR、PLT。
1.4 治疗判断 住院治疗10d为一疗程，进行临床症状、辅助检查和检验检查评估, 临床症状消失，心电图检查正常，各种检验检查结果恢复正常为治疗痊愈；临床症状减轻，心电图检查正常或轻度异常，各种检验检查结果基本恢复正常为治疗好转；临床症状无明显改善，心电图检查轻度异常或无明显变化，各种检验检查结果未恢复正常为治疗效果差。
2 结果
2.1 肺炎支原体肺炎合并肺外脏器损伤患者治疗前后相关生化指标的变化，见表1。
2.2 辅助检查结果 所有对象检查前均未使用任何药物，入院时均抽静脉血查MP-IgM，39例阳性，另外3例3d复查MP-IgM亦呈阳性，而ASO、ESR则均在正常范围内,对照组入院检查心电图正常; 观察组心电图检查提示窦性心动过缓2例,窦性心动过快10例,T波改变6例，脑脊液肺炎支原体阳性5例,脑电图异常5例，镜下血尿2例。经一疗程治疗后心电图复查恢复正常9例，复查脑脊液肺炎支原体恢复正常4例，脑电图恢复正常3例，镜下血尿恢复正常2例，血清学检查见表1。
表1 肺炎支原体肺炎合并肺外脏器损伤患者治疗前后相关生化指标比较（略）
注:a与对照比较,P＜0.01;b与治疗前比较,P＜0.01。
2.3 各脏器损害情况 急性溶血6例，占14.3%,血小板减少4例，占9.5%。心肌损害13例，占30.9%，脑炎、脑膜炎9例，占21.4%，肾功损害12例，占28.6%，肝功能损害8例，占19%，关节炎7例，占16.6%，多脏器功能损害（2个或2个以上脏器受累）10例，占23.8%。
2.4 治疗结果 治愈33例，治愈率78.6%，好转6例，好转率14.3%，疗效差2例，占4.8%，;死亡1例，死亡率2.3%。
3 讨论
肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种微生物，是已知的能在自然界独立生活的最小微生物。近年来由于实验诊断技术的不断提高，肺炎支原体肺炎的间接病原诊断率明显上升，除引起呼吸系统的损伤外，合并神经系统、血液系统、泌尿系统、肝脏系统、关节等多脏器损伤。其机制可能肺炎支原体进入呼吸道后，通过其表面的P1蛋白黏附于呼吸道上皮细胞，分泌过氧化氢等有害物质，破坏黏膜上皮细胞, 同时其抗原与人体的脑、心、肝、肾、关节等存在共同抗原，从而使机体产生自身抗体，形成免疫复合物，引起免疫损伤。有学者认为是由于肺炎支原体肺炎的亚临床感染，增加了患儿对病原体的敏感性，产生的免疫复合物引起血管病变的Ⅲ型变态反应，从而导致肺外病变。本组资料显示肺炎支原体肺炎合并血液系统损害表现为急性溶血、继发性血小板减少10例，占23.8%。其机制可能系冷凝素抗体激活补体而发生溶血，也有学者认为肺炎支原体感染使过氧化氢物分泌增多，引起红细胞膜的变性，导致自家免疫性溶血、继发性血小板减少症［2］。经过抗感染、免疫球蛋白、糖皮激素治疗一疗程后可恢复血液系统功能，表明血液系统损害是暂时性的，预后良好。本组资料显示肺炎支原体肺炎合并神经系统损害表现脑炎、脑膜炎9例，占21.4%，其机制可能是肺炎支原体肺炎可产生菌血症，直接透过血脑屏障损害中枢神经系统；也可能是肺炎支原体抗原与人体的脑存在共同抗原，从而使机体产生自身抗体，形成免疫复合物，引起神经系统免疫损害，致无菌性脑炎。经过抗感染、营养脑神经细胞治疗一疗程后可恢复神经系统功能，表明神经系统损害是暂时性的，大部分预后良好。本组资料显示肺炎支原体肺炎合并心血管系统损害表现急性心肌炎、心包炎13例，占30.9%。其机制可能是肺炎支原体感染机体，其抗原与人体的心肌存在共同抗原，从而使机体产生自身抗体，形成免疫复合物，引起心血管系统免疫损害；同时正常情况下心肌的糖代谢是以有氧代谢为主，心肌细胞对缺氧非常敏感，肺炎支原体肺炎喘憋而导致的缺氧时心肌细胞的生物膜首先受损，心肌酶逸出，导致血清中心肌酶的活性升高 。肌钙蛋白(cTnI)系肌肉收缩系统的主要调节蛋白,存在于肌原纤维的细丝中,肌钙蛋白(cTnI)定位于骨骼肌快肌、慢肌和心肌中,心肌细胞损伤时释放入血液中。血CK、CK-MB、cTnI均升高，有心血管系统损害，经治疗一疗程后复查心肌酶，血CK、CK-MB、cTnI值均有下降，心电图恢复正常，表明心血管系统损害是暂时性的，一旦缺氧改善，经抗感染、营养心肌细胞治疗等处理后可恢复心肌功能，预后良好。本组资料显示肺炎支原体肺炎合并泌尿系统损害表现急性肾炎13例，占28.6%。其机制可能是由于肺炎支原体的亚临床感染，增加了患儿对病原体的敏感性，产生的免疫复合物引起血管病变的Ⅲ型变态反应，从而导致泌尿系统病变。肺炎支原体肺炎喘憋而导致的缺氧，机体蛋白质分解代谢增加，肌肉组织损伤释放肌红蛋白，从而血尿素氮、肌酐值升高，血肌酐升高反映肾小球肌酐清除率下降，尿素氮升高反映了肾小球滤过率下降或尿素清除率下降，提示泌尿系统受损害。经治疗一疗程后复查肾功能，血尿素氮、肌酐值均有下降，表明泌尿系统损害是暂时性的，一旦缺氧改善，经利尿、对症等处理后可恢复肾功能，预后良好。本组资料显示肺炎支原体肺炎合并肝脏系统损害8例，占19%。其机制可能肺炎支原体抗原与人体的肝脏存在共同抗原，从而使机体产生自身抗体，形成免疫复合物，引起肝脏系统免疫损害。肺炎支原体肺炎喘憋而导致的缺氧，缺氧引起血管收缩造成肝脏微循环障碍，血液再灌注时产生大量氧自由基及细胞内钙超载导致线粒体和细胞膜的损伤，造成肝细胞损害，肝细胞肿胀和坏死，肝脏的转氨酶增高。经治疗一疗程后复查肝功能，肝脏转氨酶值均有下降，表明肝功能是暂时性的，一旦缺氧改善，经抗感染、保护肝功能等处理后可恢复肝功能，预后良好。本组资料显示肺炎支原体肺炎合并关节损害7例，占16.6%。也可能是肺炎支原体肺炎感染后，肺炎支原体抗原与人体的肌肉存在共同抗原，从而使机体产生自身抗体，形成免疫复合物，引起关节免疫损害，目前多认为仍系免疫性病理损害所致。经抗感染、对症治疗后关节肿痛消失，预后良好。肺炎支原体肺炎肺外合并神经系统、血液系统、泌尿系统、肝脏系统、关节等多脏器损伤，各系统受损害多呈一过性，早期发现和治疗是提高治愈率，减少病残率的主要手段措施，使肺炎支原体肺炎肺外脏器损伤降低到最低限度。
【参考文献】
［1］ 王幕逖.儿科学［M］. 第5版.北京:人民卫生出版社, 2002,283～284.
［2］ 王茂贵.儿科进修医师必读［M］.北京:人民军医出版社, 2000, 191～192.
作者单位：海口市琼山区妇幼保健院,海南 海口 571100; 海南省人民医院儿科,海南 海口 570311.