点击显示 收起
【摘要】 目的 研究HBV-DNA荧光定量PCR检测室内质控管理体系。 方法 自制HBV-DNA阳性质控血清，连续测量20次，计算均值、标准差和变异系数，从第3次开始利用即刻法进行质控，20次以后利用质控图法进行质控。 结果 自制阳性质控血清均一性和准确度均达到实验要求，用即刻法检测3～20次质控结果均小于N2S数值，在控制范围内，用质控图法检测HBV-DNA室内质控对数值的均值为5.54，标准差为0.22，CV为3.9%，稳定性好，有临床应用价值，质控图利用EXCEL表格标示出警告限和失控限，有利于动态监控质控结果。 结论 联合即刻法和质控图法对于应用荧光定量PCR的方法进行HBV-DNA检测的室内控制切实可行。
【关键词】 乙肝-DNA 荧光定量 室内质控 即刻法 质控图
随着《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检验实验室工作规范》的贯彻实施，全国各地陆续规范地开展荧光定量PCR检测技术，与常规PCR技术相比，实时荧光定量PCR具有特异性强，能有效解决PCR产物污染问题、自动化程度高等特点［1,2］。但由于荧光定量检测试剂盒效期较短，连续检测20次后做质控图时间较长，如果采用即刻法和质控图法相结合对HBV-DNA室内质控进行控制，并利用EXCEL表格绘制动态质控图，能对室内质控管理体系起到良好的监控作用。
1 材料和方法
1．1 材料 质控血清来自北京天坛医院肝病门诊肝炎患者血清，经乙肝五项检测结果为HBsAg+、HBeAg+、抗HBcAb+的血清样本10例，充分混匀；经乙肝五项、丙肝、HIV检测全阴性的血清样本10例，充分混匀。以上两组血清样本均无黄疸、无脂血、无溶血现象，将其进行56℃ 30min灭活，并将以上两混合样本以适当比例混合，使其检测预期浓度在105～106IU/ml之间。将质控品充分混匀，保证其均一性。取高压灭菌的0.5ml离心管数只，将上述质控品每管110μl分装至离心管中，瞬时离心数秒，盖盖，用封口膜将其封口后直立放入-70℃冰箱冷冻保存。使用时取出后室温融解，震荡混匀，瞬时离心数秒后使用;试剂使用上海复星公司HBV-DNA荧光定量PCR检测试剂盒;罗氏lightcycler实时荧光定量PCR仪，高速低温离心机，恒温金属浴，微量移液器等。
1.2 方法 取10只阳性质控血清，在同一实验室，同一操作人员使用同一台仪器、同批号试剂进行操作，对制备的质控品的均一性进行检测。每次临床检测均设空白对照1份、阴性对照1份、阳性质控品1份、标准品4份（浓度分别为7.5×107IU/ml、7.5×106IU/ml、7.5×105IU/ml、7.5×104IU/ml），连续检测3次后即可对第3次检测结果进行质控；连续检测20次后即可绘制质控图，对20次以后的检测结果进行质控。
1.2．1 “即刻法”质控方法 将连续的质控测定值按从小到大的顺序排列，即X1、X2、X3、X4……Xn（X1为最小值，Xn为最大值）。计算均值（x）和标准差（SD）;按公式SI上限值=X最大值-XSD计算SI上限值和SI下限值：SI下限值=X-X最小值SD将SI上限值和SI下限值与SI值表（表1）中的数值比较。
1．2．2 质控结果的判断 SI上限值和SI下限值均小于表1中N2S对应的值时，说明测定质控值的变化在两个标准差之内，是可以接受的。如SI上限值和SI下限值中之一处于N2S和N3S对应的值之间时，说明该质控测定值的变化在两个标准差和三个标准差之间，处于“警告”状态。当SI上限值和SI下限值之一大于N3S对应的值时，说明该质控测定值的变化已超过三个标准差，属“失控”状态。
表1 “即刻法”质控SI值表（略）
1.2．3 质控图法质控方法 将20次质控结果输入EXCEL表格，并利用电脑计算出均值X±2S及X±3S，并以X±2S为警告线，X±3S为失控线，绘制质控图。将20次质控样本的结果取对数值，输入B4到B23，将X-2S、X+2S、X、X-3S、X+3S的数值输入C4-G4和C23-G23，用鼠标从B4拖到G23，按工具栏中的“图表向导”点击“折线图”，按“完成”可得到质控图的基本轮廓，去除掉数值轴网络线。以X±3S为失控线，以X±2S为警告线。将鼠标移至X+3S上两个失控点中的任意一个点，右击后选择“添加趋势线”，选择“线性L”，按“确定”键，两端点连成直线，即成失控线。用相同的方法绘制出警告线和均值线。
2 结果
2.1 准确性评价 每批次实验同时做空白对照一份，阳性对照和阴性对照各一份，HBV-DNA阳性质控品1份，标准品4份，分别为7.5×107IU/ml、7.5×106IU/ml、7.5×105IU/ml、7.5×104IU/ml。实验结果均显示，空白对照和阴性对照为阴性结果，阳性对照为阳性结果，阳性质控品为阳性结果，标准品呈线性关系，r值=-1.00，Error=0.0232。表明每次实验均在控制之中，而且每次实验的准确性均有保证，试验结果可信。参见图1～2。
图1 HBV-DNA标准品7.5×107～104IU/ml扩增曲线（略）
图2 拟合标准曲线，Slope=-3.524，Intercept=47.7，Error=0.0232，r=-1.00（略）
2.2 质控品均一性评价 一次性检测10份阳性质控血清，病毒载量对数值的均值为5.54，标准差为0.08，CV为1.5%。质控品均一性较好（图3）。
图3 10份HBV-DNA质控品均一性检测扩增曲图（略）
2.3 将第1～20次质控结果记录于即刻法质控表中（表2），计算SI上限值和SI下限值，通过查表1可得该20次质控结果均小于N2S数值，在控制范围内。
2.4 经过培训的普通操作人员在仪器、试剂、设备及环境常规的状态下进行连续20次检测，得出常规条件下的变异（RCV）结果，病毒载量对数值的均值为5.54，标准差为0.22，CV为3.9%。
2.5 应用EXCEL表格绘制出Levey-Jennings质控图，依据20次质控结果计算出X和SD确定质控限，依据其原则定X±2SD为警告限，X±3SD为失控限（图4），并用黄色表示警告限，红色表示失控限。将每批次实验所做质控结果取对数值后直接输入相应EXCEL单元格中，图表将自动显示本次实验质控结果在质控图中的位置，检测每次实验质控结果情况及质控趋势。
3 讨论
在全面质量管理体系中，实验室内质量控制是一个重要的环节［3］。“即刻法”质控实际上是数据统计处理方法中应用Grubbs剔除异常值的方法在免疫质控中的应用［4］，该法只需要连续测定3次，即可对3次结果中异常值进行检验，比较简单，因此在临床检验方面应用较广，尤其是在免疫检验室内质控，如HBsAg检测，抗-HIV检测，抗-HCV检测，抗梅毒抗体检测［5,6］等，同时在血细胞检测方面也有相关报道［7］。我们把“即刻法”室内质控应用于临床基因检测实验室中，优点更为突出。
表2 20次荧光定量PCR方法检测HBV-DNA室内质控数据结果（略）
图4 HBV-DNA室内质控图（略）
虽然近年来，随着《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检验实验室工作规范》的贯彻实施，以及卫生部临床检验中心对全国各地部分临床基因扩增检验实验室技术验收工作的陆续展开，许多地区临床基因检验实验室已开展临床基因检测工作，但是一些实验室在质量控制尤其是室内质控方面仍存在很大问题［8］，“即刻法”质控能很好的克服传统单一应用质控图法必须连续检测质控血清20次后才能进入质控的缺陷，在测定3次后即可进入质控状态，监测实验结果的可靠程度，为样本量较少、实验周期长的实验室提供了良好的质量保证。虽然“即刻法”可以解决室内质控的一些问题，但它仍然存在一些问题［9］， “即刻法”前3次结果对后续质控结果影响较大；当前3次结果精确度很好时，对后续质控结果的精确度要求亦较高，否则容易出现失控，且多为假失控；当前3次结果不稳定，s较大时，对后续质控结果影响更大，后续结果中会出现较多的假在控和假失控。“即刻法”同样不能判断连续趋势性上升或下降失控，对试剂的灵敏度也不能进行监控。
质控图能直观的监测质控结果及其变化趋势，但质控图本身只是一种工具，因此也有个质量问题，即它具备什么条件才能真正起到过程控制作用［10］。当一个质控图绘制成功，就必须进行分析绘制质控图的过程是否在“控制”条件下进行，此时的质控图实质上是“分析用质控图”。本室质控图绘制后，CV为3.9%，小于临床允许误差；20次质控值均在X±2SD范围内，并符合Westgard质控规则的13S、22S和41S，此质控图可以用做 “管理用质控图”，控制检验过程。同时此质控图绘制出了警告线和失控线，给判断检测结果数值是否在控制限内提供了方便，大大提高了工作效率，非常有利于临床推广应用。
所以“即刻法”虽然能解决质控中的一些问题，但还应结合L-J质控图法相结合对HBV-DNA的荧光定量检测进行室内质量控制，这样综合两种方法的优点，对于应用荧光定量PCR的方法进行HBV-DNA检测的室内控制不失为一种切实可行的方法。
【参考文献】
［1］ Jardi R, Rodriguez F, Buti M, et al. Quantitative detection of hepatitis B virus DNA in serum by a new rapid real-time fluorescence PCR assay［J］. J Viral Hepat, 2001, 8:465～471.
［2］ Ho SK, Yam WC, Leung EK, et al. Raped quantification of hepatitis B virus DNA by real-time PCR using fluorescent hybridization probes［J］. J Med Microbiol, 2003,52:397～402.
［3］ 王治国,李小鹏,武平原. 临床检验定量测定室内质控系统的建立［J］.检验医学，2004，19：6～9.
［4］ 秦晓光.适用于免疫测定的“即刻法”质控方法-Grubbs氏异常值取舍法［J］.中华医学检验杂志，1992，15：37.
［5］ 张惠荣,耿海杰. ELISA检测HIV抗体“即刻法”室内质控［J］. 中国卫生检验杂志，2005,15(4)：491.
［6］ 徐庆华，殷仰周，董丽丹. 抗-HCV试剂的“即刻法”室内质控［J］.中国输血杂志，2001，14（2）：85.
［7］ 李素敏,韩俊虎.用血细胞计数仪对成分血进行“即刻法”室内质控［J］.中国输血杂志，2002，15（6）：406～407.
［8］ 张伟民,夏晓华,宋超.浙江省100所临床基因扩增实验室技术复审结果和现状分析［J］.浙江检验医学，2007，5（3）：43～44.
［9］ 宋宏先,张吉才,郭建华. “即刻法”室内质控存在的问题探讨［J］.检验医学，2004，19（3）：269～270.
［10］ 秦晓光. 室内质控的主要工具—质量控制图［J］. 中华检验医学杂志，2003，26（11）：710～713.
作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院实验诊断中心，北京 100050； 首都医科大学附属北京佑安医院感染与免疫中心，北京 100069