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首页医源资料库在线期刊中国热带医学杂志2008年第8卷第9期

局灶性甲状腺病变的CT诊断与鉴别

来源:中国热带医学
摘要:【摘要】目的探讨局灶性甲状腺病变的CT诊断价值。方法回顾性分析行CT检查并经手术病理证实的51例甲状腺病变的CT资料,51例均行平扫,43例加作增强。结果51例甲状腺病变中,甲状腺腺瘤12例,5例有囊变,6例有钙化,肿块均有完整包膜,无淋巴结转移。甲状腺癌25例,22例为乳头状癌,3例为滤泡状癌,1例为胸......

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【摘要】  目的 探讨局灶性甲状腺病变的CT诊断价值。 方法 回顾性分析行CT检查并经手术病理证实的51例甲状腺病变的CT资料,51例均行平扫,43例加作增强。 结果 51例甲状腺病变中,甲状腺腺瘤12例,5例有囊变,6例有钙化,肿块均有完整包膜,无淋巴结转移。甲状腺癌25例,22例为乳头状癌,3例为滤泡状癌,1例为胸内甲状腺未分化癌,1例为髓样癌。12例有细钙化及小斑点状钙化,10例有囊变,22例边界不清,侵犯周围组织器官。15例颈部淋巴结转移。甲状腺转移癌2例,均有多处转移。结节性甲状腺肿12例,7例囊变,1例钙化,肿块边界清楚。 结论 注意肿块的钙化、肿块与正常甲状腺组织及周围结构的关系,以及有无淋巴结和远处转移是判断甲状腺病变良恶性的主要依据。CT对甲状腺病变的诊断和鉴别诊断有较重要的应用价值。

【关键词】  甲状腺病变 体层摄影术 X线计算机 诊断

 Diagnosis and differentiation of focal thyroid lesions by CT.

  DENG Dan-qiong, TU Rong, WU Bao-zhong, et al.

  (Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou 570102, Hainan, P. R. China)
   
  Abstract:Objective  To explore the value of CT in diagnosisis of thyroid diseases.  Methods  CT findings in 51 thyroid diseases cases proved by pathological data were ananlyzed retrospectively. All of them were examined by plain CT scan, and 43 of them were additionally examined by enhancement scan.  Results  There 12  thyroid adenomas cases had a complete capsule and no metastatic lymph node. Among 25 thyroid carcinomas cases, 22 were papillary carcinoma cases, 3 folliculla carcinoma cases, 1 undifferentiated carcinoma case, 1 medellary carcinoma case.12 caese were found calcification, including fine granular calcifications and small calcification, 15 cases were revealed metastatic lympadenopathy in the neck, 22 cases were unlear margin and infiltrative growth. 2 cases metastatic thyroid .  Out of 12 nodular goiter cases ,7 had cystic change.  Conclusion  The calcification in lesions, the relationship between the lesions and normal thyroid tissue or surrounding structures and  cervical metastatic lymph nodes or metastasis are important for CT diagnosis and differential diagnosis of thyroid diseases. CT scan might possess important value in diagnosis and differential diagnoses of thyroid diaeases.
   
  Key words:Thyroid tumors; Tomography; X-ray computed; Diagnosis

  甲状腺肿瘤的CT检查已在临床上得到广泛应用,但定性诊断常存在困难,本文对我院行CT检查并经手术病理证实的53例甲状腺疾病进行回顾性分析,结合新近文献,评价CT在诊断甲状腺肿瘤的临床应用价值,以提高对该类疾病的诊断准确性。

  1  材料与方法
   
  自2003年1月~2007年12月,在我院行CT检查及手术病理证实的甲状腺肿瘤51例,男13例,女38例,年龄10~72岁,平均年龄41.1岁。其中甲状腺腺瘤12例,年龄10~74岁,平均年龄40.0岁;甲状腺癌25例,年龄10~81岁,平均年龄46.6岁;甲状腺转移癌2例,平均年龄为60.5岁;结节性甲状腺肿12例,年龄19~73岁,平均年龄42.1岁,除12例颈部检查意外发现外,其余39以颈部包块来就诊。所有患者均用岛津SCT-7000TX CT机及GE64排螺旋CT扫描,岛津SCT-7000TX扫描条件为120KV/200AM,扫描层厚为10mm/层距为10mm,扫描周期为1s;GE64排螺旋CT扫描条件为120KV/250AM,层厚2.5~5cm,螺距0.516,扫描周期为0.6s,重组层厚5cm及多平面重组(MPR)。患者仰卧,颈过伸,自第三颈椎上缘向下扫描至颈根部,对可疑淋巴结肿大和胸内甲状腺者扩大扫描范围,常规先平扫,43例加做增强扫描。

  2  结果

  2.1  甲状腺腺瘤(12例)  12例均为滤泡性腺瘤。1例胸内甲状腺腺瘤,因同时并肺癌纵隔淋巴结转移被误诊为甲状腺癌并纵隔肺内转移;6例有钙化,表现为弧形、条片状及粗颗粒状钙化,有1例为蛋壳样钙化并误诊囊肿(图1)。1例甲状腺腺瘤并腮腺混合瘤;5例肿块有不同程度的坏死囊变,边界清楚,甲状腺腺瘤大部分囊变,其内强化结节,肿瘤与周围正常甲状腺组织分界清楚,肿瘤周边见强化坏。其中有2例完全囊变。甲状腺腺瘤均有完整包膜,边界清楚,无颈部淋巴结转移。

  2.2  甲状腺癌(25例)  22例为乳头状癌,3例为滤泡状癌,1例为胸内甲状腺未分化癌并肺部、胸壁多发转移,CT误诊为纵隔肿瘤并胸壁转移。1例为甲状腺髓样癌,病灶内有点状钙化并双侧颈部及纵隔淋巴结肿大钙化; 3例误诊为甲状腺腺瘤;12例病灶内有钙化,为细沙状、小斑点状钙化;10例肿瘤有坏死囊变,囊壁厚薄不均。15例有颈部淋巴结转移,其中5例转移淋巴结有斑点状钙化,甲状腺乳头状癌并颈部淋巴结转移,淋巴结见钙化灶,增强后明显强化;3例淋巴结囊变,16例为同一侧颈部淋巴结转移,9例为双侧颈部淋巴结转移。 5例气管受压分界不清,2例肺部多发转移。除3例误诊为甲状腺腺瘤边界清楚外,其余肿瘤与正常甲状腺正常组织及周边组织分界不清,无完整包膜,甲状腺癌;肿瘤边界模糊,与正常甲状腺组织和颈前结构分界不清,肿瘤密度不均匀,增强不均匀强化。

  图1  甲状腺腺瘤壁呈蛋壳样钙化,肿瘤边界清楚(略)

  2.3  甲状腺转移癌(2例)  1例为喉癌术后2个月甲状腺右叶转移瘤及双侧颈部淋巴结转移。1例为食道癌并甲状腺左叶、肝脏、肝门区及颈部淋巴结转移瘤,食道癌甲状腺转移癌,肿块边界模糊,并双侧颈静脉链淋巴结转移。甲状腺转移瘤增强密度不均,与周围组织分界不清。

  2.4  结节性甲状腺肿(12例)  8例为双侧结节性甲状腺肿,4例为单侧。5例误诊为腺瘤,3例为腺瘤样增生误诊甲状腺癌并双侧颈部淋巴结肿大, 1例为右结节性甲状腺肿并左甲状腺腺瘤, 7例伴有囊变坏死,1例有散在斑点状钙化。3例为结节性甲状腺肿癌变,局部肿块部分边界模糊。肿块边界清楚。

  3  讨论
   
  正常甲状腺具有含碘量高、血运丰富,表面有完整包膜覆盖等特点,CT表现为均一明显高密度,增强后明显均匀强化,易与邻近肌肉、血管等识别。当甲状腺组织发生肿瘤或其它病变时,贮碘细胞被破坏,甲状腺组织中碘含量下降,CT平扫表现为局部或整个甲状腺的低密度,增强扫描后病变显示更清楚。这就是CT检查显示甲状腺病变的病理基础。

  3.1  甲状腺腺瘤的CT表现  甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的良性肿瘤,多为单发,以膨胀性生长为主,有完整的包膜。CT表现为甲状腺内单发,偶为多发的圆形或类圆形低密度结节或肿块,边缘清楚,密度均匀,可见完整包膜。增强病灶与正常甲状腺组织境界清楚,邻近组织器官无浸润。本病例符合这种表现。有1例病例误诊为甲状腺癌是因为甲状腺肿块较大,部分边界不清,同时发现肺部多发肿块及纵隔淋巴结肿大,所以考虑甲状腺恶性肿瘤转移可能,没有用二元论考虑。实体性腺瘤的包膜则表现为更低密度环,是实体性腺瘤的特征性CT表现[1]。但本组病例未发现该征象。

  3.2  甲状腺癌的CT表现  甲状腺癌多为单发,多发少见,病理上分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌,其中以甲状腺乳头状癌发病率高,未分化癌和髓样癌发病率低[2],本病例甲状腺癌符合这规律,但CT不能区分各类型。不论哪种类型的甲状腺癌均有恶性肿瘤的特征:浸润性生长,呈分叶状,边界不清。CT多数表现为甲状腺内不均匀低密度肿块,呈不规则、分叶状,边缘不清,与周围甲状腺组织界限不清。有时可见砂粒状、小点状钙化,或囊变坏死。增强后实性部分较明显强化,囊变坏死区无强化,呈‘半岛样’瘤结节,病灶常无包膜或包膜不完整[3]。本病例10例有“半岛样”瘤结节强化。肿瘤向邻近组织侵犯,则表现为与周围组织器官的分界不清,气管受压移位及管壁毛糙,发现颈部淋巴结转移或其他器官转移是甲状腺癌诊断较可靠的征象。有3例病例肿瘤较小,未出现浸润征象,边界清楚,未转移,与甲状腺腺瘤不能鉴别。国外文献报告甲状腺髓样癌的原发病灶及转移灶内出现钙化是特征之一,早期易出现淋巴结转移,50%以上的患者发现时已有淋巴结转移[4,5],本1病例符合这种表现。谢榜昆等[3]认为未分化癌最易侵犯腺外结构,其次是滤泡状腺癌、鳞癌,乳头状癌侵犯周围比例最小。本病例1例未分化癌是以胸部及胸壁多发转移为首诊的符合文献报告。滤泡状腺癌及乳头状癌各有1例为多发肺转移,这可能与未分化癌及滤泡状腺癌病例过少有关。

  3.3  甲状腺转移癌的CT表现  甲状腺转移瘤临床少见,仅占全部甲状腺切除标本的0.38%~0.64%,占所有甲状腺恶性肿瘤的1.4%~10%[6],但尸检资料显示起发病例最高达到26%[7]。临床表现不明显,本病多通过血行转移,多为分化低的腺癌,也可由邻近的咽、喉、食道等部位肿瘤直接曼延,常为鳞癌。原发肿瘤来源以肺癌、乳腺癌、胃癌为常见,但恶性黑色素瘤、肉瘤及食道癌、肾癌等其他部位原发肿瘤均有报告。国内文献报告以食道癌为常见[8,9]。本病例有1例为食道癌转移,另1例喉癌转移,均为无临床症状,颈部及胸部扫描是发现的,同时伴有其它部位多发转移。文献报告甲状腺转移癌与原发甲状腺癌、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿CT表现均相似,无特征性CT征象[8]。本2例病例的CT表现为单发结节,为不均匀强化,肿块与周围组织分界不清,与甲状腺癌CT表现相似。甲状腺原发癌发病年龄以30~40岁多见,50岁后较少,大多数文献报告患者平均年龄大于50岁[8,9],本病例年龄大于60岁。因此,有恶性肿瘤病史,CT发现甲状腺结节应考虑甲状腺转移癌可能。CT能发现转移病灶范围及数目,与邻近结构的关系,以及颈部淋巴结转移。

  3.4  结节性甲状腺肿的CT表现  结节性甲状腺肿是由于缺碘引起的弥漫性甲状腺肿大未经及时治疗,病变发展使扩张的滤泡集成多个大小不等的结节,逐渐形成结节性甲状腺肿,这些增生结节并非真正的腺瘤。结节因供血不良,可发生坏死、出血、囊变。CT表现为弥漫性和局限性结节。本病例5例误诊为腺瘤过分注意增生结节,忽视了甲状腺的肿大。3例误诊为甲状腺癌是因为病灶边缘模糊,过分强调病灶内部结构及颈部淋巴结肿大,病理诊断颈部淋巴结为反应性肿大。这与俞炎平[10]等报告相似。结节性甲状腺肿增生结节可呈腺瘤样增生,可发生坏死、出血、囊性变而不强化,因此病变呈不均匀强化,呈半岛样强化结节。结节性甲状腺肿可发生癌变,其中本病例有3例增生结节发生恶变,癌变结节具有甲状腺癌的肿块边界模糊,与周围器官分界不清,有“强化残圈”征。大部分病例病灶边界清楚,不伴有颈部淋巴结肿大。

  3.5  钙化及囊变在甲状腺疾病诊断中的价值  文献报告钙化不能作为鉴别良恶性甲状腺病变的鉴别点,结节性甲状腺肿及甲状腺癌钙化发生率差不多,但密集多灶的微钙化是甲状腺癌(尤其是乳头状癌)的一个较具特征性的征象[11,12]。本组病例甲状腺癌相符,但本病例结节性甲状腺肿只有1例钙化,这可能与病例数少有关。本病例甲状腺腺瘤有一半钙化,较文献偏高,但均为粗颗粒及弧性钙化与甲状腺癌微小钙化不一样。文献[13]认为囊变提示良性可能性大,其甲状腺腺瘤为71.43%,甲状腺肿为53.85%,甲状腺癌为37.50%。本病例甲状腺腺瘤为41.7%(5/12),甲状腺肿为58.4%(7/12),甲状腺癌为40.0%(10/25),与文献略不相同,与甲状腺肿为多,这可能与临床选择病例行CT有关。完全囊变可见于甲状腺腺瘤,甲状腺肿与甲状腺癌只见囊实性变,但囊实性病变难于鉴别良恶性病变,这与文献一致[14,15]。甲状腺癌囊变占甲状腺囊变的28%~37%,其中以甲状腺乳头状癌囊变率及钙化率较高[13,16],本病例与文献报道相符。本研究结果表明CT可准确反映肿瘤大体病理形态、钙化情况及鉴别囊实性,并可粗略估计肿瘤病理类型。

  3.6  甲状腺良恶性病变的CT鉴别  综合分析病灶大小、形态、边界情况,特别是肿瘤内密集多灶的微小钙化、邻近组织器官侵犯及颈部淋巴结转移或其它器官转移对甲状腺良恶性病变的CT鉴别十分重要。一般腺瘤体积较小,有完整包膜,多为圆形,边界清楚。瘤内少有钙化,即使出现钙化也多为斑片状、条状或弧形较大钙化。无邻近组织器官侵犯及颈部淋巴结转移或其它器官转移。癌多数体积较大,形态不规则或分叶状,常与周围组织分界不清;若见肿瘤内密集多灶性微钙化、邻近组织器官侵犯及颈部淋巴结转移或其它器官转移,是甲状腺腺瘤与甲状腺癌鉴别诊断的重要依据。结节性甲状腺肿为甲状腺弥漫性增大,且多发低密度灶易诊断;单发局限性甲状腺肿与甲状腺腺瘤难于鉴别;与甲状腺癌是甲状腺癌具有恶性特点。罗德红[16]等认为甲状腺癌转移淋巴结边缘大多规则,无明显外侵征象,且有明显强化,略低于或与正常甲状腺密度一致;淋巴结内颗粒状钙化、囊性淋巴结及内壁有明显强化和乳头状结节为甲状腺乳头状癌的转移特性[16,17]。

  3.7  CT在甲状腺病变诊治中的作用  甲状腺良恶性病变的治疗和预后明显不同,即使是甲状腺癌不同的病理类型治疗和预后也存在很大差异。CT可以判断甲状腺病变的良恶性,明确肿瘤浸润范围及有无远处转移,是指导甲状腺肿瘤的治疗及预测预后一种有效的手段。
   
  综上所述,甲状腺良恶性病变的诊断和鉴别诊断从肿块的密度、轮廓、有否钙化、强化特征、邻近组织的侵犯以及有否颈部淋巴结转移等方面综合分析,有助于我们明确诊断,对临床治疗方案的选择有着重要指导意义。

 

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作者单位:海南医学院附属医院放射科,海南 海口 570102.

作者: 邓丹琼 涂蓉 伍保忠 黄海伟 2010-1-13
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