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首页医源资料库在线期刊中国热带医学杂志2008年第8卷第12期

综合ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

来源:中国热带医学
摘要:【摘要】60岁)、昏迷、慢性肺部疾病、MV时间≥5d、留置胃管、抑酸剂及皮质激素应用等是VAP发生的危险因素(P0。结论VAP的发生与多种危险因素相关。针对VAP的各种危险因素实施综合干预措施,才能有效的预防和减少VAP的发生。危险因素Analysisofriskfactorsofventilator-associatedpneumoniaincomprehe......

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【摘要】    目的 探讨呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的危险因素,为VAP的有效防治提供指导。 方法 回顾性分析我院综合ICU 152例机械通气(MV)>48h患者的临床资料。结果 单因素分析显示:高龄(>60岁)、昏迷、慢性肺部疾病、MV时间≥5d 、留置胃管、抑酸剂及皮质激素应用等是VAP发生的危险因素(P<0.05或P<0.01);肠内营养和镇静剂应用对VAP的发生无明显影响(P>0.05)。 结论 VAP的发生与多种危险因素相关;针对VAP的各种危险因素实施综合干预措施,才能有效的预防和减少VAP的发生。

【关键词】  重症监护病房; 呼吸机相关性肺炎; 危险因素

  Analysis of risk factors of ventilator-associated pneumonia in comprehensive ICU.

  LIU Xian-fu,WANG Xiao-chuan,CAO Feng.

  (Department of Intensive Care Unit,Longgang Central Hospital. Shenzhen 518116,Guangdong,P.R China)

  Abstract: Objective   To explore the risk factors of ventilator associated pneumonia(VAP) and provide the guidance for preventing VAP.   Methods  The clinical data of 152 patients with mechanical ventilation(MV) over 48h in our comprehensive ICU were analysed retrospectively.   Results  Single factor analysis showed that the risk factors associated with VAP were age older than 60 years, coma,chronic pulmonary disease, mechanical ventilation over 5 days,indwelling nasogastric tube and use of acid inhabitor or corticosteroid(P<0.05 or P<0.01). Enteral nutrition and use of sedative have no obvious relationship with the occurrence of VAP(P>0.05).   Conclusion  The occurrence of VAP is related with multiple risk factors. Application of comprehensive prevention strategies in accordance with these risk factors can prevent and reduce the occurrence of VAP effectively.

  Key words: Intensive care unit;Ventilator-associated pneumonia; Risk factor

  呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中常见的并发症。VAP的发生不仅延长机械通气时间,造成呼吸机依赖和撤机困难,而且增加了住院费用和病死率。因此,有效地控制VAP的发生越来越受到临床医生的关注。本研究通过对我院综合ICU机械通气>48h患者的临床资料进行回顾性分析,以探讨VAP发生的相关危险因素,为临床合理、有效地防治VAP提供理论依据。

  1  对象和方法

  1.1 研究对象  2006年1月~2007年l2月间我院综合ICU收治的机械通气>48h的患者152例。原发疾病:多发伤40例,颅脑损伤32例,脑血管意外13例,胸、腹大手术后27例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)18例,支气管哮喘8例,心肺复苏7例,中毒2例,其它5例。所有患者均行经口气管插管或气管切开,机械通气时间2~53d。

  1.2  VAP诊断标准  根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[1],VAP诊断标准为:①机械通气48h后或撤机拔管48h内发病;②X线胸片出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影;③肺部实变体征和(或)闻及湿性啰音;④同时具备下列条件之一:外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移;体温>37.5℃;呼吸道有脓性分泌物或较前增多;从支气管分泌物中分离出新的病原菌。

  1.3  研究方法  采用回顾性研究方法分别对患者年龄、昏迷、慢性肺部疾病、MV时间、留置胃管、肠内营养、抑酸剂应用、镇静剂应用、皮质激素应用等相关危险因素与VAP的发生情况进行分析比较。

  1.4  统计学处理  采用SPSS11.0统计软件包进行处理。计数资料比较采用χ2检验进行单因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

  2  结果

  152例机械通气患者中,发生VAP 57例,其中男性36例,女性21例,平均年龄(51.3±17.5)岁;未发生VAP95例,其中男性61例,女性34例,平均年龄(49.7±16.1)岁;总VAP发生率为37.5%。

  2.1  患者因素与VAP的发生  高龄(>60岁)组、昏迷组和慢性肺部疾病组VAP发生率分别为51.0%、48.1%和62.9%,均明显高于各自对照组(P<0.05或P<0.01),见表1。提示:高龄、昏迷和慢性肺部疾病是VAP发生的危险因素。

  2.2  医源性因素与VAP的发生  MV时间≥5d组、留置胃管组、抑酸剂应用组和皮质激素应用组VAP发生率分别为51.6%、47.4%、41.5%和48.5%,均明显高于各自对照组(P<0.01或P<0.05);肠内营养组和镇静剂应用组VAP发生率分别为34.5%和45.2%,与各自对照组比较均无统计学差异(P>0.05),见表2。提示:MV时间≥5d、留置胃管、抑酸剂应用和皮质激素应用是VAP发生的危险因素。

  3  讨论

  呼吸机相关性肺炎是指机械通气48h后至撤机拔管48h内发生的新的肺实质感染,是医院获得性肺炎(HAP)最重要的类型之一。文献报道,VAP的发病率为9%~70%,病死率高达50%~69%[2]。本组中总VAP发生率为37.5%。通过回顾性分析显示:患者自身及医源性等多种因素均与VAP的发生密切相关。

  3.1  VAP发生的患者因素分析

  3.1.1  年龄和慢性肺部疾病  老年患者免疫功能低下,营养状态差,常合并严重基础疾病,易发生VAP。若合并慢性肺部疾病,气道防御机能下降、自洁能力差,则更易发生VAP[3]。本研究中,高龄(>60岁)患者和合并慢性肺部疾病患者VAP发生率分别高达51.0%和62.9%,也正好说明了这一点。针对老年患者的特点,积极治疗原发病、加强气道管理和支持治疗、及早正确的经验性抗生素治疗,可有效地降低VAP的发生率和死亡率。

  3.1.2 昏迷  昏迷患者常因长期卧床、咳嗽及吞咽反射消失、误吸而导致VAP的发生率显著增高。本组中,昏迷患者VAP发生率48.1%明显高于意识清醒患者的31.6%,与孙树梅等[4]的报道一致。因此,对于昏迷患者,加强口腔和气道护理,有效的胸部物理治疗,保持呼吸道通畅,同时保持头高位,减少胃液反流、防止误吸,对减少VAP发生尤为重要。

  3.2  VAP发生的医源性因素分析

  3.2.1  MV时间  文献[5]报道:MV时间每增加1d,VAP的发生率增加1%~3%。人工气道的建立破坏了人体正常气道的屏障功能,造成误吸增加;机械通气患者声门下区域分泌物积聚在导管气囊以上形成的“黏液湖”为细菌储存库;随着通气时间延长,气管导管内生物被膜的形成等均是VAP发生和病情反复的重要原因[6]。MV时间是VAP发生的独立危险因素,这已得到一致的认可。本研究中,迟发性VAP(≥5d)发生率51.6%明显高于早发性VAP(<5d)的15.3%。对于机械通气的病人,持续声门下吸引、定期更换气切套管可有效地清除“粘液湖”和生物被膜,减少细菌定植和VAP的发生。而创造一切条件尽早去除人工气道,缩短MV时间,才是预防VAP发生最重要的手段。一项多中心的随机对照研究[7]显示:以肺部感染控制窗为切换点实施序贯通气策略可缩短有创通气时间,减少VAP的发生。

  3.2.2  留置胃管和肠内营养  机械通气患者长期处于平卧位,留置胃管可减弱食道下段括约肌功能、易致胃食道返流;另外,吞咽活动的抑制也削弱食管对返流胃内容物的清除功能,这大大增加了VAP的发生几率。多项研究表明留置胃管是VAP发生的独立危险因素之一。肠内营养有利于改善机体营养状态和免疫功能,防止肠粘膜萎缩和粘膜屏障破坏、避免细菌和毒素移位,减少肠源性感染发生。但早期肠内营养可能增加胃部细菌定植、易出现返流和误吸,这势必又增加了VAP发生的机会[6]。对于肠内营养与VAP发生的关系目前尚无统一定论。分子生物学研究[8]表明:胃内定植菌与VAP致病菌有很高的同源性,提示胃内定植菌是VAP病原菌的主要来源之一。胃-肺途径是导致VAP发生的重要病原学机制之一。本组资料显示:留置胃管患者VAP发生率47.4%明显高于未留置胃管患者的20.0%;而肠内营养的应用与VAP的发生似无明显相关,这可能与本组患者返流、误吸率较高,未达到有效营养支持有关。对于机械通气的患者,选择合适的时机进行肠内营养,同时加强胃肠道的管理,防止返流、误吸,将会有效降低VAP的发生。

  3.2.3  药物应用(抑酸剂、镇静剂、皮质激素)  抑酸剂的应用减少胃酸的分泌,破坏胃内酸性环境,增加胃内细菌定植,易导致VAP的发生。文献[9]报道:胃液pH值<4时,肺炎发生率为14%,胃液pH值>4时,59%患者出现胃内细菌定植,其中70%发展为肺炎。本组中,抑酸剂应用患者VAP发生率高达41.5%,说明抑酸剂可能是VAP发生的重要危险因素。减少抑酸剂的应用,缩短应用时间,可减少胃内细菌定植而降低VAP的发生。另外,应用硫糖铝代替抑酸剂预防应激性溃疡可有效减少VAP的发生。镇静剂的应用,尤其深度镇静可能导致患者脱机困难、MV时间延长,增加VAP的发生。本组中,镇静剂应用组VAP发生率45.2%高于未用镇静剂组的32.2%,但两组间并无统计学差异,这可能与镇静剂用量小、使用时间短有关。因此,我们认为:短期应用镇静剂、避免深度镇静不会增加VAP的发生。皮质激素应用是院内感染的高危因素,这主要与激素抑制机体免疫力有关。管军等[10]研究认为:激素应用是VAP发生的独立危险因素。本组中皮质激素应用组VAP发生率明显升高,也证实了这一点。我们还发现:25例短期应用激素(≤3d)VAP发生率32%明显低于长期应用者。可见,避免皮质激素的长期应用对降低VAP发生率有益。
   
  总之,VAP的发生与多种临床因素相关,除了患者自身因素(高龄、昏迷、慢性肺部疾病)外,MV时间长、留置胃管、抑酸剂及皮质激素应用等医源性因素均是VAP发生的危险因素。VAP的发生是多种危险因素共同作用的结果,单一治疗措施往往难以奏效。因此,全面了解VAP发病机制,提高临床医生的预防意识,针对VAP的各种危险因素实施综合干预措施,才能有效的预防和减少VAP的发生。

【参考文献】
    [1] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201~202.

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  [3] 孙铁英,柯会星.老年人呼吸机相关性肺炎的危险因素及其防治策略[J].老年医学与保健,2004,10(1):3~5.

  [4] 孙树梅,李 琼,王茵茵,等.发生呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原菌分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16(8):882~884.

  [5] 熊敏,应文娟,杨丽霞,等.重症监护室医院感染监测及对策[J].中华医院感染学杂志,2005,15(4):447~449.

  [6] 李洪涛,张天托. 呼吸机相关性肺炎危险因素研究[J].国外医学呼吸系统分册,2004,24(5):336~339.

  [7] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组. 以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(l):14~18.

  [8] 张庆玲,刘明华,刘玉馥,等.呼吸机相关性肺炎—胃肺感染路径的前瞻性研究[J].中华烧伤杂志,2004,20(1):20~22.

  [9] Park DR. The microbiology of ventilator-associated pneumonia[J]. Respir Care,20O5,50(6):742~763.

  [10] 管军,杨兴易,赵良,等. 综合性ICU中呼吸机相关性肺炎危险因素多元逐步Logistic回归分析[J].第二军医大学学报,2003,24(7):780~783.


作者单位:

作者: 刘先福,王晓川,曹枫 2010-1-13
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