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【摘要】 目的 探讨血清谷丙转氨酶（ALT）升高与甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒、柯萨奇病毒(COXV)、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、单纯疱疹病毒(HSV)、输血传播病毒（TTV）感染的相关性。 方法 采用聚合酶链反应与核酸测序技术对240例血清ALT升高患者的血清标本进行病毒核酸检测。结果 在血清ALT升高人群中，病毒检出率从高至低依次为HBV(70.83%，170/240)、EBV(12.50%，30/240)、 COXV(7.50%，18/240)、TTV(7.50%，18/240)、CMV(4.17%，10/240)、HEV(1.67%，4/240)、HAV(1.67%，4/240)、HCV(0.83%，2/240)，HDV、HGV、HSV未有检出。重叠感染率为20.83%，其中二重感染占72.00%，重叠感染者中绝大多数可检出HBV感染。 结论 HBV感染史是造成血清ALT升高主要原因，但在临床诊治过程中，不应忽视病毒重叠感染因素。
【关键词】 ALT；肝炎相关病毒；聚合酶链反应
Pilot study on correlation bwtween elevated serum ALT level and hepatitis-associated viral infection.
HE Ying. GE Li-hua, ZHANG Jie-yun, et al.
(Futian District People's Hospital,Shenzhen 518033,Guangdong, P.R.China)
Abstract: Objective To investigate the correlation between elevated serum ALT level and hepatitis-associated viral infection. Methods Serum samples from 240 patients with elevated serum ALT levels were determined by using PCR and DNA sequencing method. Results The positive rate of virus detection among patients with high ALT levels were in the order of: HBV(70.83%, 170/240), EBV (12.50%, 30/240), COX (7.50%,18/240), TTV( 7.50%,18/240), CMV (4.17%, 10/240), HEV(1.67%,4/240), HAV (1.67%,4/240), HCV(0.83%, 2/240). While HDV, HGV, HSV were not detected. The highest infection rate, mainly with HBV, was 20.83% and ddual infections occupies 72.00%. Conclusion The history of HBV infection is the leading cause resulting in the elevation of serum ALT level and attention be paid to dual infections during clinical manangemnet.
Key words: ALT; Viral infection; Polymerase chain reaction (PCR);
我国是病毒性肝炎的高发区，特别是乙型肝炎病毒感染后难以清除，易传染，病程迁延，感染导致免疫力低下易引发多重感染而加重病情，严重危害人民的健康。2000年西安会议修订的病毒性肝炎防治方案将甲~戊型肝炎病毒明确为病毒性肝炎的病原体，庚型肝炎病毒（HGV）和输血传播病毒（TTV）的致病性问题尚有争议。临床上有10%~20%的病例临床症状、体征及生化检测与病毒性肝炎诊断标准相符，但对上述5种肝炎病毒进行血清标志物检测为阴性，临床上诊断为“非甲～戊型肝炎”。经灵敏度更高的分子生物学检测后，发现其中有一部分为已知肝炎病毒感染，但仍有相当部分患者病因不明[1]。柯萨奇病毒(COXV)、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、单纯疱疹病毒(HSV)等是人体常见病毒，国内外均有这几种病毒引起爆发性肝炎的报道[2~4]，但目前对上述病毒的致病性尚有争议。深圳市属典型的移民性城市，流动人口多，肝炎相关病毒流行病学情况复杂[5, 6]，为了解深圳地区人群ALT升高与各种肝炎相关病毒感染的相关性及病毒性肝炎的病原体分布情况，我们用聚合酶链反应(polymerase Chain Reaction, PCR)与核酸测序技术对240例血清ALT升高的临床标本进行甲~戊、庚型肝炎病毒、COXV、CMV、EBV、HSV的核酸检测，现将结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 标本来源 2006年6月~2007年6月，从ALT水平升高（>40IU/L，速率法）的受检人群中，采用调阅病历、对病人进行问卷调查等方式排除单纯药物、饮酒、脂肪肝和理化等因素引起的ALT升高标本，共筛选出符合要求的血清ALT升高的标本240份。240例受检者中，男性158例，最大72岁，最小19岁，平均(39±11)岁；女性82例，最大62岁，最小17岁，平均年龄为(37±13)岁。ALT值最低41 IU，最高810 IU，平均(83.1±9.9)IU。
1.2 仪器与试剂
1.2.1 仪器 HF safe生物安全柜（美国Cheraeus公司产品）、MJ RESEARCH PTC-200基因扩增仪（美国MJ RESEARCH公司产品）、BIO-RAD电泳仪（德国BIO公司产品）、UVP凝胶成像系统（美国UVP公司产品）。核酸测序仪（美国贝克曼公司产品CEQ8800）
1.2.2 试剂 引物(上海生工生物工程公司合成)， DNA、RNA提取试剂盒(美国AXYGEN公司)、聚合酶链反应（PCR）试剂盒（美国QIAGEN公司产品）、逆转录PCR(RT-PCR)试剂盒（美国Fermentas公司产品）。
1.3 方法 DNA病毒采用聚合酶链反应，RNA病毒采用逆转录聚合酶链反应进行检测，对所有血清标本进行核酸扩增，扩增产物用琼脂糖凝胶电泳进行电泳，电泳条带经纯化后进行核酸测序。所有操作严格按照试剂盒说明书进行。
2 结果
2.1 分子生物学测定结果
在血清ALT升高人群中，10种病毒感染率从高至低依次为HBV(70.83%，170/240)、EBV(12.50%，30/240)、 COXV(7.50%，18/240)、TTV(7.50%，18/240)、CMV(4.17%，10/240)、HEV(1.67%，4/240)、HAV(1.67%，4/240)、HCV(0.83%，2/240)，HDV、HGV、HSV未有检出。详见表1。
表1 各种病毒检出率（略）
2.2 肝炎相关病毒重叠感染结果 在所检测的240例中，共有50例检测出重叠感染，重叠感染率为20.83%。二重感染36例，占重叠感染的72%；三重感染12例，占重叠感染的24%；发现2例四重感染病例。重叠感染率分别为HBV/EB（36.0%，18/50)、HBV/COXV（20.0%，10/50）、 HBV/TTV（4.0%，2/50）、HBV/CMV （4.0%，2/50）、 HBV/HEV（4.0%，2/50）、 TTV/CMV（4.0%，2/50）、 HBV/TTV/CMV（8.0%，4/50）、HBV/TTV/EB（8.0%，4/50）、HBV/COXV/EB（4.0%，2/50）、HBV/TTV/COX（4.0%，2/50）、HBV/TTV/COX/EB（4.0%，2/50）。 50例重叠感染者中，48例(96.0%)检测出有HBV感染。在检出HBV感染的人群(170例)中，有46例呈现出重叠感染，占27.1%。
3 讨论
甲~戊型肝炎病毒已明确为病毒性肝炎的病原体，庚型肝炎病毒（HGV）和输血传播病毒（TTV）的致病性问题尚有争议。有关研究表明，其他常见病毒，如COXV、CMV、EBV、HSV等一定条件下也可导致爆发性肝炎[1，2，4]。但文献报道的病毒感染率均为临床确诊为肝炎患者的各型病毒感染率，一般人群中各型病毒的感染率未有文献报道，且检测手段采用ELISA方法较多，灵敏度具有一定局限性，有时并不能检出已知的肝炎病毒，如庄辉等报道，在我国6个城市104例非甲~戊型肝炎病人中，55.7%为已知肝炎病毒感染[7]。在实际临床中，患者进一步就医进行肝炎病毒检测的原因多为例行体检中发现ALT异常，并不是因为表现出肝炎的全部症状和体征，因此本研究以ALT异常作为病毒筛查的依据，采用分子生物学检测技术进行筛查具有一定的临床意义。
实验结果显示，在血清ALT升高人群中，11种病毒检出率位于前五位的依次为HBV(70.83%)、EBV(12.50%)、TTV(7.50%)、COXV(7.50%)、CMV(4.17%),HAV、HEV、HCV检出率较低(<2.0%)，HDV、HGV、HSV未有检出。结果表明，乙型肝炎病毒感染是导致血清ALT异常的一个重要因素，这一结果与深圳地区乙肝所占病毒性肝炎比例相一致[6]。约有21.7%的病例未检出上述任何一种病毒，可能与检测灵敏度有关，也可能存在其他的病毒感染[1]。
我国HAV感染率也较高，但本研究中HAV检出率较低，可能与HAV感染特点有关及地域有关，HAV感染多导致急性肝炎，经过一段时间治疗会痊愈或自愈、一般情况下病程不超过3个月、很少有病例转为慢性肝炎；有关调查也表明，近年深圳地区甲肝感染呈逐年下降的趋势[6]。我国人群中抗-HCV阳性率约为1%～3%，HCV感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化，HCV感染常见单项转氨酶（ALT）升高，且长期持续不降或反复波动。本实验HCV核酸检出率为0.84%，与深圳地区肝炎流行病学调查感染率相接近。统计数据表明，近年深圳戊型肝炎HEV感染呈现上升趋势[8]，但本研究中HEV检出率较低（1.76%），可能与HEV感染特点有关及研究人群选择有关，王占英等[9]研究表明，戊型肝炎患者血清RNA呈动态变化状态，约14d以后血清HEV-RNA检出率明显降低。
HSV、EBV、CMV、COXV都是人体常见非嗜肝性病毒，侵袭人体后常表现为隐性感染，在免疫功能正常的宿主中很少引起临床症状，但在机体免疫力下降或某些疾病所致免疫虚损状态下，可抑制宿主的免疫反应和加重免疫紊乱，从而表现出爆发症状。如人类感染EB病毒后成为终生潜伏性感染者，在一定条件下活化；CMV初次感染后在宿主细胞中无限期存在成潜伏状态。如果宿主的T细胞功能受损，潜伏的病毒就可能激活并引起多种症候群并可累及多种组织器官，CMV感染的临床表现与个体免疫功能和年龄有关。本研究中，EBV、COXV、CMV检出率为分别为12.5%、7.5%、4.17%，但绝大多数伴随检出HBV，因此不能断定ALT升高的是单独作用的结果还是两者共同作用的结果。
TTV 是一种嗜肝病毒，感染后表现为一过性或持续性病毒血症，伴有不同程度的ALT异常，大多数TTV 阳性者没有肝脏损害的生化、组织学证据[10]。杜兰英等[11]调查表明，在自然人群中TTV病毒的携带率则高达7.1%～12.4 %，本研究中TTV的检出率为7.5%，与之相近。但大多数TTV病毒检出患者(77.78％，14/18)同时检出HBV，据此推测TTV病毒与ALT升高并无绝对关系。
在所有病例中，未有检出HGV、HDV、HSV，可能与此类病毒感染特点及本研究中的人群选择有关。如HSV是最易侵犯人的一种病毒，但在临床仅有一部份发病，但一般长期潜伏于神经细胞，进入静止状态。调查表明[11]，HGV 在自然人群中HGV RNA 携带率为0.6 %～1.1 %，本研究选择人群为ALT升高的人群，同时标本量有限，这也可以解释HGV检出率低。
综合分析，HBV检出率高达70.83%，且重叠感染病例中绝大多数可以检出HBV，同时对非重叠感染和重叠感染病例ALT进行统计分析表明，两者并无显著性差异(P＞0.05)，由此可以推断，血清LAT升高与HBV感染可能具有一定相关性，其它肝炎相关病毒感染与ALT水平升高的确切关系有待于运用分子生物学手段进行深入研究。
【参考文献】
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