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羊水栓塞是指在分娩过程中羊水物质进入体血循环引起的栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征。羊水栓塞比较少见，发展迅速，病情凶险，严重威胁母婴安全，也是孕产妇死亡的重要原因之一。
羊水栓塞的发病率各家报道不一，分别为1/3000、1/5000、1/8000不等，病死率高达80%～86%，治疗上强调争分夺秒、及时抢救。在目前，美国羊水栓塞己上升为分娩和产后数小时内死亡原因的首位。在我国各大城市中亦为产妇死亡的主要原因之一。如发现和处理及时，就能挽救许多患者的生命。我国上海统计，75例羊水栓塞死亡51例，病死率68%。北京统计，羊水栓塞可发生在中期引产及晚期流产，多发生于足月产;76例羊水栓塞中，中期引产16例，晚期及早期引产3例，足月产53例。
1 诊断
1.1 发病的高危因素 胎膜破裂、羊水粪染、宫缩过强或强直性宫缩、急产、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、钳刮术、缩宫素引产、血窦病理性开放、过敏体质等是发生羊水栓塞的诱因。
羊水中的有形成份为胎脂、上皮细胞、黏液、毳毛、胎粪等，可以直接形成栓子进入母血循环。羊水中促凝物质有凝血活酶作用，另外，胎儿物质对母体致敏后可导致过敏性休克。
1.2 临床表现 羊水栓塞的典型临床经过可分为3个阶段。
1.2.1 肺动脉高压和心肺功能衰竭期 产妇在分娩前后短时间内突然发生寒战、呛咳、闷气、烦躁不安，继之出现咳嗽、呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，心率快、脉弱、血压下降，迅速至休克状态。发病急促者在数分钟内死亡。
1.1.2 弥散性血管内凝血（DIC）期 能够进入这一阶段者常表现产后大出血，阴道出血呈倾倒式大量出血。血液不凝，血压下降，血红蛋白下降，皮下和针眼出血。
1.2.3 急性肾功能衰竭 患者出现心、肺功能衰竭时即可出现少尿、无尿。如度过心肺功能衰竭和 DIC期，少尿，无尿仍然存在，则提示患者已进入急性肾功能衰竭期。
1.3 辅助检查
1.3.1 血涂片找羊水有形成分 经股静脉或颈静脉插管取下腔静脉或上腔静脉血5～10ml，离心沉淀或静管沉淀后取上下两层间有形成分涂片染色镜检。如找到毳毛、鳞状上皮细胞或脂肪细胞可确诊羊水栓塞。
1.3.2 凝血功能障碍检查 DIC的诊断指标包括血小板计数≤15×10 9 /L、纤维蛋白原≤160g/L、凝血酶原时间≥15秒、血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性、纤维蛋白降解产物（FDP）≥80μg/ml及优球蛋白溶解时间≤120min。
1.3.3 影像学检查 ①X线胸片检查，可见肺栓塞征象;②出现脑梗死时作头颅CT检查。
1.4 诊断 从血涂片中找羊水有形成分被认为是确诊羊水栓塞的可靠依据。然而，近年来对此有不同认识。所以，临床上诊断羊水栓塞主要根据临床症状和体征，对非典型病例，通过排除其他原因后确定诊断。每一个患者并不一定同时出现多个症状，也不是从一个症状必然发展到多个症状，可以以休克为主要表现，也可以以DIC为主要表现。千万注意，不可把羊水栓塞导致的产后出血误认为宫缩乏力性出血，以免延误抢救与治疗。羊水栓塞需与以下疾病鉴别:①子痫抽搐;②充血性心力衰竭;③脑血管意外;④癫痫;⑤其它非DIC原因引起的产后出血;⑥血栓栓塞性疾病。
2 预防
2.1 合理应用缩宫素（羊水栓塞患者有用缩宫素病史占6%以上）。
2.2 人工破膜应在活跃早期进行，破膜应在宫缩间歇时进行。
2.3 产力过强，急产时给宫缩抑制剂。
2.4 严格掌握羊水穿刺指征及技术。
2.5 对有诱发因素的产妇应提高警惕。2.6 剖宫产时，应先吸羊水再出胎头2.7 大月份妊娠钳刮手术，应先破膜，待羊水流净再行钳刮。
3 处理
关键是早发现、早诊断、早治疗（一过性羊水栓塞症状1～2min自然消失）。
根据本病发生的病理生理变化，应采用以下治疗措施:
3.1 抗过敏 及早使用大剂量糖皮质激素，给地塞米松20～40mg或氢化可的松300～500mg加入液体中静滴。
3.2 纠正缺氧 高流量面罩给O 2 ，或气管插管加压给氧（一般采取面罩高流量给O 2 ）。
3.3 解除肺动脉高压
3.3.1 罂栗碱30～90mg加25%～5%葡萄糖20ml静脉注射，每日用量最大不超过300mg。
3.3.2 阿托品1～2mg，每15～30分钟静脉注入1次，至症状好转终止，主要适用于心率慢者。
3.3.3 氨荼碱250mg加入25%葡萄糖液250ml静脉滴注。
3.4 抗休克
3.4.1 可选用低分子右旋糖酐溶液扩容，对肾功能减退者慎重。对失血者最好补充新鲜全血。
3.4.2 有条件者行静脉插管，既可了解中心静脉压指导补液量，又可采集血标本，检测凝血功能及查找羊水有形成分。
3.4.3 休克症状急剧而严重者，如血容量已补足而血压仍不稳定者应使用血管活性药物多巴胺20～40mg静脉滴注，如血压仍不能维持，可加适量间羟胺静脉点滴，但多巴胺浓度应高于间羟胺。
3.5 纠正酸中毒 首次静脉点滴5%碳酸氢钠200～300ml，最好能根据血气检查结果补碱。
3.6 预防DIC
3.6.1 尽早使用肝素抑制血管内凝血 出现症状10min内用最好。肝素25mg加入200ml0.9%氯化钠注射液中快速静脉滴入。然后，50mg+5%葡萄糖液500ml缓慢滴注，以后每4～6h给药一次或酌情加用肝素用量。
3.6.2 胎儿娩出后应警惕产后出血，尽可能用新鲜 血、血小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充凝血因子，预防产后出血。如出血量最较多，在输血的同时给止血药。如氨基已酸8～12g/d加入液体中点滴。
3.7 防治心功能衰竭 注意控制输液量，必要时，毛花甙丙0.2～0.4mg加10%葡萄糖注射液20ml静脉推注（时间不少于15分钟）。
3.8 防治肾功能衰竭 在血容量补足及血压回升后，如每小时尿量仍小于17ml，则可选用以下方法:①速尿40～100mg静脉推注;②20%甘露醇250ml半小时内静脉滴注;③利尿酸钠50～100mg静脉滴注。如仍无改善，常属高危性肾衰，应尽早开始血液透析。
3.9 预防感染 如果需要抗感染治疗，应静脉给予对肾脏毒性小的抗生素。
3.10 产科处理
3.10.1 羊水栓塞发生在胎儿娩出者，应积极维护孕妇呼吸、循环功能，防治DIC及抢救休克，迅速终止妊娠。宫口开而未开全者行剖宫产终止妊娠。宫口开全者行产钳或胎头吸引助产。产后严密观察子宫出血情况。
对凝血功能不良致大出血者，在纠正凝血功能的同时，必要时行次全子宫切除术。
3.10.2 关于缩宫素的应用尚无一致意见 加强宫缩可能使贮留在子宫壁内的羊水进入母血而加重病情，故多数专家不主张应用缩宫素。
附:抢救措施
一、必须保持3组静脉通道1.快输新鲜血。2.输多巴胺、间羟胺。
二、专人主持抢救
1.一组人员在病人身边作记录。2.一组严密观察病情。3.电话联系检验结果。4.告知家属。
三、病情急或大出血者急行子宫切除术
新乡医学院一附院妇产科，河南 卫辉 453100