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Home医源资料库在线期刊中国民康医学2006年第18卷第3期

精神病院不同年代的诊断与治疗情况的病例分析

来源:中国民康医学
摘要:【摘要】目的:了解基层精神病院不同年代诊断、用药情况以及概念的变迁。方法:用自制调查表对1983~1984年、1993~1994年、2003~2004年在本院住院病人的病历资料的诊断及用药等情况进行回顾性分析。精神分裂症病人比例逐渐减少,情感性精神障碍、酒精所致精神障碍、器质性精神障碍所占比例明显上升。氯丙嗪、氟哌啶醇......

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  【摘要】  目的: 了解基层精神病院不同年代诊断、用药情况以及概念的变迁。 方法: 用自制调查表对1983~1984年、1993~1994年、2003~2004年在本院住院病人的病历资料的诊断及用药等情况进行回顾性分析。 结果 :住院总人数不断上升;精神分裂症病人比例逐渐减少,情感性精神障碍、酒精所致精神障碍、器质性精神障碍所占比例明显上升;氯丙嗪、氟哌啶醇的使用频率逐渐减少,非典型抗精神病药已上升为第一线用药,利培酮从无到有,现占用药第1位。抗躁狂药、新型抗抑郁药使用率也明显上升。 结论: 近20年来,基层精神病院有了较大发展,疾病谱日趋多元化,抗精神病药的使用也发生了极大变化,利培酮因其安全有效,已成为临床最常用的抗精神病药物。新型抗抑郁药也得到广泛使用。
    
  【关键词】  基层精神病院;住院患者;诊断;治疗
           
  20世纪80年代以来,社会经济和社会生活各方面均经历着深刻的变化,同时各种新型抗精神病药物不断涌现,临床医生对精神疾病认识也不断深入,精神疾病的诊断及用药情况也随之发生了巨大变化,但各文献报道的结果不尽一致。番禺地处改革开放前沿,又处于城乡交界处,各种社会矛盾冲突及变化尤为明显,从一个侧面反映出广东地区的社会变迁。笔者就番禺区岐山医院住院患者的诊断、治疗进行了调查,以探索精神病院在不同年代诊断、用药的变迁,总结分析如下:

  1 资料和方法
    
  1.1 资料 来源于1983~1984年、1993~1994年、2003~2004年在我院住院的患者病历,主要调查出院病历的情况。

    1.2 方法 采用自制的临床资料调查表对人口学资料、诊断、用药情况进行全面调查。诊断由2位主治医师采用CCMD-3诊断标准进行回顾性确诊。
    
  调查数据汇总后,用SPSS12.0软件包进行统计分析。主要统计方法有频数分析、卡方检验等。
 
  2 结果
    
  2.1 人口学资料 住院人次1983~1984年共143例(A组);1993~1994年共579例(B组);2003~2004年共1551例(C组);3个年代住院患者的总人数不断上升;患者的平均年龄有逐渐增大趋势,与国内报道基本一致 [1] ,且年龄有向两极化发展的倾向;男女比例有较大的变化,女性患者的比例明显升高,男女比例趋向均衡。见表1。
    
  表1 不同年代住院患者的人口学资料 略
    
  2.2 诊断分布 3个年代住院患者的疾病谱变迁见表2。
    
  表2 不同年代住院患者疾病谱变迁情况 略
             
  由表2可以看出:精神分裂症的诊断逐年下降,3组间诊出率的差异具有统计学意义;而情感性精神障碍、酒精所致精神障碍、器质性精神病、神经症比例明显上升,近10年间的诊出率差异也具有统计学 意义(P<0.05)。
   
  2.3 精神药物的使用频率 3个年代抗精神病药物的使用情况见表3,抗抑郁药物及情绪稳定剂的使用情况见表4。

  表3 抗精神病药使用频率的演变 略   
            
  表3显示:在20世纪80年代使用的抗精神病药物的种类较少,治疗单一,随着时间的推移,抗精神病药物的种类逐渐增多,经典抗精神病药物使用频率下降,其中三氟拉嗪从明显减少到不再使用(P<0.01),氟哌啶醇在前10年临床使用的明显减 少(P<0.01),氯丙嗪近10年明显减少(P<0.01);而非典型抗精神病药物使用的频率逐渐上升,到21世纪成为治疗各种精神障碍的主要药物,其中氯氮平在3个年代间逐渐递增(P<0.01),利培酮近10年明显增多(P<0.01)。

  表4 抗抑郁药物及情绪稳定剂使用频率的演变 略   
             
  表4显示:情绪稳定剂近10年的使用率明显增加(P<0.01);传统抗抑郁药氯丙咪嗪的使用近10年有减少趋势(P<0.01);新型抗抑郁药的使用在近10年逐年增加,文拉法新、帕罗西汀使用率的增 加具有统计学意义(P<0.01)。
   
  2.3 合并用药情况 抗精神病药物的单一使用、两种联合、三种联合,以及合并抗胆碱药、情绪稳定剂、苯二氮艹卓类药物,见表5。

  表5 合并用药情况 略   
            
  表5显示:抗精神病药的单一用药逐渐增加(P<0.01),两种联合用药逐渐减少(P<0.01),三种联合用药在前10年已经明显减少(P<0.01);合并抗胆碱药近10年明显减少(P<0.01);合并情绪稳定剂近10年明显增加(P<0.01),而合用苯二氮艹卓类药物在3个年代均明显增加(P<0.01)。
    
  3 讨论
    
  动态观察不同年代住院患者的诊断、治疗情况,能在一定程度上为临床医生安全有效地使用抗精神病药物提供参考。

    本调查资料显示,该院住院总人数从20世纪80年代的143人次增长到21世纪的1551人次。可能与基层精神病院技术力量的加强,对内、外交流的增加和社会对精神卫生的重视有关,这也和广东地区的经济快速增长相吻合。资料显示,住院患者中精神分裂症的比例逐渐减少,由80年代的87.4%降至21世纪的65.0%;情感性精神障碍、器质性精神障碍、酒精所致精神障碍则分别由80年代的5.6%、2.1%、2.8%上升到21世纪的9.1%、7.6%、8.7%;神经症、应激性精神障碍及精神活性物质所致精神障碍的诊断率亦明显上升。这与医生对情感性精神障碍的认识及重视程度逐渐加强有关。同时,近年来脑血管、心血管疾病的患病率上升,辅助检查较前完善,对器质性疾病的误诊率减少,使器质性精神障碍的诊断率明显上升。同时,随着市场化的社会经济发展、物质生活的丰富、生活工作压力的增加,酒精、药物所致精神障碍、心理应激障碍日趋严重。而上述疾病的诊断率的升高,从而导致了精神分裂症的诊断率在不断减少。

    利培酮被认为是一种安全有效、价格适中、不良反应少的药物,并对多种精神疾病有效,目前其使用率在该院高居各类精神药物的首位;氯氮平因对多种精神疾病有效,能治疗难治性精神分裂症,能降低 自杀危险性 [2] ,锥体外系反应极少,并且临床发现,服用氯氮平发生粒细胞缺乏症的发生率较低(0.74%~13.3%) [3] ,经治疗具有可逆性,目前已极少有因此直接导致死亡的报道 [4] ,自20世纪90年代开始其使用率排在该院用药的第2位。由于非典型抗精神病药的应用,氯丙嗪使用率已明显下降,由20世纪80年代的72.7%降至16.8%,但仍不失为治疗精神分裂症的首选药物之一,加上习惯性用药,目前其使用率排在第3位。资料显示,舒必利、泰必利、喹硫平等非典型抗精神病药也占了较大比例。奥氮平虽然疗效较好,但因价格较高,在该院的广泛使用受到限制。氟哌啶醇、三氟拉嗪等高效抗精神病药物由于锥体外系不良反应较多,其使用率逐渐减少而成为少用药物或淘汰药物,这与陈美娣等 [5] 的调查结果基本一致。

    抗抑郁药物选用方面,由于三环类抗抑郁药抗胆碱能、心血管等毒副作用明显已被新型抗抑郁药所取代,目前在该院居前的抗抑郁药分别为文拉法新、帕罗西汀、氟西汀和西酞普兰。调查资料显示,情绪稳定剂的合并使用在近10年明显增加(P<0.01),这可能与医生诊疗水平的提高,更注重了病人的情感症状有关。近年来,情绪稳定剂作为增效剂的使用得到了大家的认可,同时,以前设备较简陋,不能测血锂浓度,在一定程度上限制了医生对情绪稳定剂的使用。随着设备的更新完备,观念的更新,情绪稳定剂的使用得到较大发展。

    合并用药显示,两种抗精神病药物的联合用药在逐渐减少,三种联合用药在前10年已经明显减少(P<0.01);说明临床医师的用药趋于规范。合并抗胆碱药近10年明显减少,这可能与非典型抗精神病药物的广泛应用有关。值得注意的是,合用苯二氮艹卓类药物在3个年代均明显增加,由20世纪80年代的4.9%升至21世纪46.0%。发现的管道结构采用剪小孔插管造影,不但向远端插管造影,也可向近端插管造影,以了解近端是胆囊还是肝内胆管,有效避免了术中胆道损伤 [4] 。在辨认清楚的前提下,胆囊管分离至可安全钳夹钛夹的长度即可。在分离困难时,可在胆囊颈与胆囊管交界处钳夹钛夹,胆囊颈侧用血管钳夹住或在吸除胆汁后,将其剪断。有人认为,继续游离出胆囊管与胆总管交界处同仅游离胆囊颈胆囊管交界处相比,没有什么好处和必要。我们认为,虽然游离胆囊管与胆总管交界处会增加出血和损伤的机会,但主要增加的是出血的机会,更多的是能避免胆道特别是胆总管的损伤。如果操作得当可以减少出血的机会,即使出血,术中可立即发现而得到处理。所以,我们主张当胆囊管辨认不清时,有必要进行此种操作。如胆囊管有结石嵌顿,可先适当用力向胆囊侧推挤结石,如不成功,则要在辨别清楚的前题下,小心仔细地向胆总管侧游离。如胆总管侧游离不安全或钳夹钛夹已无余地,则可考虑切开胆囊管取石,但一定要保证切开取石后有安全上钛夹的地方。
   
  当不能安全地游离出胆囊管时,务必中转开腹。不要把中转看作手术的失败。LC术中预防出血和出血后正确地止血对于避免胆道损伤至关重要。在游离胆囊管时预防出血的关键是避开主要血管,也就是紧贴胆囊颈向下游离。这样,一般不会遇到大的血管和出血。在游离时如遇小血管,用电切钩钩取少量组织适当电凝。这样,既可预防出血,又可避免过度电凝引起胆道热损伤。在整个手术过程中,如有小的出血,可看准出血处用电切钩电凝。如遇较大出血,则要在暴露好的情况下,用血管钳准确钳夹后处理,否则就开腹。千万不要盲目电凝或上钛夹。
   
  LC的手术操作同开腹手术的操作有很大差别。它是在两维的电视屏幕的指示下,进行三维的立体操作。适当地牵拉、放松,使组织活动,可在电视屏幕上产生立体感,有利组织的辨认和定位。特别是在辨别胆囊与胆囊管的延续关系时,应牵放结合、前后翻看,以辨清解剖关系。操作中应避免过度地牵拉胆囊管,因为过度牵拉会使胆总管成角,容易造成损伤或误夹 [5] 。
     
  参考文献
    
  [1] 黄志强,主编.黄志强胆道外科学[M].北京:人民军医出版社, 1994.42.

    [2] 黄志强.腹腔镜外科时代的胆道操作问题[J].肝胆外科杂志,1998,6(2):65.

    [3] Adamsen S,Hansen OH,Jensen PF et al.Bileductin juringlaparoscopic cholecystectomy[J].Jam Coll Surg,1997,184(6):576.

    [4] 罗丁,杨甲梅,陈训如,等.腹腔镜超声检查在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中华消化内镜杂志,2000,17(5):277-279.

    [5] 孙玉堂.医源性肝外胆管损伤9例分析[J].腹部外科,2000,13(1):52.

  1.广东省广州市番禺区岐山医院,广东 广州 511483;

  2.广东省佛山市第三人民医院

作者: 张卫敏蔡教壁郑普星
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