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肺结节病是累及肺部的肉芽肿性疾病之一，是结节病的常见临床类型。结节病通常多系统多器官受累，90％以上侵犯双肺、双侧肺门淋巴结［1］。我院1989-2004年共收治46例，其中误诊18例(39%)。现将有关资料加以分析并结合有关文献复习如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例均为1989年9月-2004年8月收住新乡医学院第一附属医院患者。其中男6例，女12例；年龄25~59岁，平均(37±4)岁。
1.2 临床表现 见表1
表1 患者临床表现（略）
1.3 辅助检查 见表2。
表2 相关辅助检查（略）
1.4 误诊情况 18例患者中误诊为继发型肺结核14例，支原体肺炎1例，纵隔肿瘤1例，支气管肺泡癌1例，病毒性肺炎1例。
1.5 诊治情况及预后 16例患者行CT引导下肺穿刺活检术，2例行浅表淋巴结活检术，经组织病理学确诊。确诊后均给予“醋酸波尼松”30~40 mg/d应用，1例15天肺部病灶全部吸收，2例1~3月、5例6~12月、2例1~2年肺部病灶全部吸收，8例临床症状缓解但肺部病灶无改变。
1.6 典型误诊病例 患者女性，46岁。于2个月前无明显诱因出现咳嗽、咯痰、无咯血，偶感右上胸隐痛，伴盗汗、乏力。近16天来体温波动于36.8~37.9 ℃，不伴寒战，活动后胸闷，偶感心悸。入住当地医院检查：血常规正常；空腹血糖5.0 mmol/L；痰涂片未找到抗酸杆菌；5IUPPD试验72小时观察硬结6 mm×7 mm；血结核抗体检查IgM阳性、IgG阴性；后前位X线胸片示：双肺弥漫斑片点状阴影，部分融合，左隔肌粘连。初步诊断：双肺继发型结核，痰涂(-)，初治。片给予标准短程化疗方案“2SHRZ／4HR”正规抗结核治疗，14天后患者体温最高达38.1 ℃，其他临床症状无改善。摄后前位X线胸片示：双肺弥漫斑片点状阴影较前片增多，肺门影增浓；胸部CT平扫示：双肺弥漫斑片状条索状阴影，双肺上叶后段、下叶背段著，肺门影增浓。随因“间断咳嗽、胸痛、盗汗2个月，低热、胸闷16天。”为主诉入住我院结核内科病房。患者既往体健，无有害物质接触史，无药物、食物过敏史，无肺结核患者接触史。体格检查：T 37.8 ℃、P 105次/分、R 24次/分、Bp 95／60 mm Hg。慢性病容，消瘦，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音减弱，右肺、左中肺可闻及散在湿性罗音。心律105次/分，律齐，无杂音。肝脾未触及。无杵状指及皮下结节，关节无异常。痰涂片多次未发现抗酸杆菌、痰快速培养无分支杆菌生长；血结核菌聚合酶联反应(PCR-TB-DNA)阳性，痰PCR-TB-DNA阴性；血ENA多肽抗体谱，抗双连DNA(ds-DNA)，抗核抗体(ANA)、抗白细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；纤维支气管镜检仅见：双侧支气管黏膜轻度充血，有较多分泌物，刷片未发现抗酸杆菌；支气管肺泡灌洗液(BLAF)集菌、快速培养亦未能发现分支杆菌存在，BLAF淋巴细胞：11％，且T淋巴细胞亚群CD4+／CD8+：3.12；血管紧张素转换酶(SACE)30 μmol/L。为明确诊断，局麻下行CT引导经皮肺穿刺活检术。病理报告(ID:20041628)：镜下见非干酪样坏死性结节性肉芽肿，提示肺结节病。因肺芽肿排除了耐药结核病和结核病治疗过程中类赫氏反应［2］，立即停用抗结核药物，给予“醋酸波尼松40 mg/d”口服。14天后再次摄X线胸片复查示：双肺野仅存条索状阴影，双肺门影正常。胸部CT超薄层扫描示：双肺弥漫斑片状条索状阴影明显吸收减少，双肺门阴影较前片有缩小。
2 讨论
2.1 文献复习 结节病是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病，临床90％以上侵犯双肺、双侧肺门淋巴结，发病女性多于男性，多见于20~40岁中青年人。目前病因尚不清楚，多数人认为某些致结节病抗原作用下机体细胞免疫和体液免疫功能紊乱结果。肺结节病的病理学特征是非干酪性肉芽肿，但肺结节病的起始病变为肺泡结构的炎症过程，随病情进展，以淋巴细胞、肺泡巨噬细胞、单核细胞为主的肺泡炎细胞逐渐减少，而上皮样细胞逐渐增多等形成典型的非干酪性肉芽肿，病变最终代以纤维结缔组织。肺结节病临床表现不具特异性，可表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状体征，发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等全身表现，如同时累及其他器官可有其他相应表现。肺结节病胸部X线及CT显示：双侧肺门及纵隔淋巴结对称性增大，伴或不伴有肺内网格、结节状、片状阴影［3］；血管紧张素转换酶(SACE)活性增高；BLAF中淋巴细胞>10%，且CD4+／CD8+≥3［4］；高血钙、高尿钙等；PPD试验阴性或弱阳性，PCR-TB-DNA阳性率可达50％；组织学证实非干酪性坏死性结节性肉芽肿并未发现结核菌具有确诊价值。肺结节病治疗上非纤维化病变对肾上腺皮质激素治疗反应良好，有症状、有并发症、重症结节病患者应使用肾上腺皮质激素。瘤可宁、硫唑嘌呤、氨甲喋呤［5］等免疫抑制剂及氯喹等对结节病有效。肺结节病患者临床预后差异性很大，与临床表现不平行。总之，肺纤维化明显者预后差，受累系统越多预后越不良［6］。
2.2 误诊原因分析 综合文献资料复习及本文18例病例诊断与治疗情况，体会到本病误诊与以下因素有关：①结节病少发，人们对肺结节病警惕性不高；②结节病临床上呼吸系统等表现及全身毒性症状不具特异性；③结节病PPD试验、血结核抗体检查及PCR-TB-DNA可以阳性；④忽视或未重视结节病多数X线胸片演化具规律性［6］(即初期只见肺门或伴纵隔淋巴结肿大，其后逐渐缩小，但肺内间质病变逐渐明显，后期肺门、纵隔淋巴结完全消退，仅残存肺内病变。)，另外部分X线胸片表现不具规律性或特异性；⑤对肺部结节病认识不足，尤其是不典型病变、非多器官受累及合并其他病变时；⑥对结核菌是结核病细菌学诊断、疗效判定“金标准”或结核结节是结核病病理学诊断“金标准”重视不够［7］；⑦对肺部肉芽肿性质病理上区分不细化等等，以至于肺结节病多误诊为肺结核。
2.3 加强肺结节病诊治 提高对结节病认识，肺结节病临床特点：①多器官受累；②胸部X线改变显著而临床症状轻微；③双侧肺门淋巴结肿大但很少支气管狭窄；④病变演变具有“初期淋巴结肿大，后期肺内间质病变逐渐明显而淋巴结渐缩小”等规律；⑤肾上腺皮质激素对非纤维化病变疗效好；⑥重视细菌学在结核病诊断、疗效判定及流行病调查中地位；⑦明确病理学对结节病、结核病诊断重要性，可避免结节病与结核病的误诊［8］等，可提高结节病确诊率。
参考文献
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［2］ 姚小英，张利诚，黄奕娟，等.结核病化疗过程中出现类赫氏反应20例分析［J］.中国防痨杂志，2003，25(2)：128-129.
［3］ 吕长俊，赵洪文，侯显明，等．结节病胸部X线和所见与支气管肺泡灌洗液细胞学变化的相关性［J］.中华结核和呼吸杂志，1995,18(6)：360-362．
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［7］ GOLANOV VS，MESHCHEVIAKOV VG. Different diagiostic value of delecting L-forms of mycobacterium tuberculosis［J］.Probl Tuberk,1994,4(1)：27-28．
［8］ LEVY H．Differentiation of sarcoidosis form tuberculosis using an enzyme-linked immunosorbent assy for the detection of antibodies against mycobacterium tuberculosis［J］.Chest,1988,94(20)：1254-1255．
(河南省新乡医学院第一附属医院胸外科，河南 新乡 453100)