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【摘要】目的：探讨引起严重并发症食管异物的临床特点及治疗方法。方法： 对158例食管异物病人临床资料进行回顾分析。结果：158例中，治愈157例占99.37%,死亡1例占0.63%,出现严重并发症33例占20.89%,其中食管穿孔11例、食管周围脓肿6例、咽后壁脓肿5例、颈部脓肿5例、纵隔脓肿2例、气管食管瘘2例、主动脉损伤1例、败血症1例。结论：硬管食管镜下取出异物是治疗食管异物的主要方法；对于异物嵌顿严重者应选择全麻；食管镜下取出失败或出现食管穿孔等严重并发症者，应及时颈侧切开或开胸手术。
【关键词 】食管异物；并发症；临床特点
食管异物是耳鼻喉科常见急症，诊治中如处理不及时或不当，可引起严重并发症，甚至死亡。1998年3月-2005年3月我科收治食管异物病人158例，其中出现严重并发症33例占20.89%，现分析讨论如下。
1临床资料
1.1一般资料158例中，男81例，女77例；年龄2~75岁，其中<10岁9例,~20岁21例,~40岁34例,~60岁59例,60岁以上35例。临床表现多以吞咽困难、吞咽疼痛为主，可因异物不同以及有无并发症而出现流涎、呕吐、咯血、呼吸困难、高烧等。
1.2异物的种类义齿类68例占43.04%,动物骨片(鸡、鸭、鱼、排骨)及巨大肉块类39例占24.68%,金属类(钱币、铁弹簧、开口别针、缝针、刀片、耳钉、图钉、纽扣、电池、顶针、发卡)19例占12.03%，植物类（枣核、桃核）19例占12.03%，塑料类(塑料勺、五角星)10例占6.33%,玻璃类3例占1.90%。
1.3停留部位食管入口112例占70.89%;食管中段43例占27.22%;食管下段3例占1.90%。
1.4治疗方法术前禁食，6~48小时内进行手术。术前均经X线检查确诊为食管异物并予以定位。根据异物的种类、形状、位置不同采取相应的手术方法。158例病人分别经表面麻醉或全身麻醉硬管食管镜下钳取异物，食管镜下手术失败者改为颈侧切或开胸取出异物。
2结果
158例病人中，治愈157例占99.37%,死亡1例占0.63%,出现严重并发症33例占20.89%,其中食管穿孔11例、食管周围脓肿6例、咽后脓肿5例、颈部脓肿5例、纵隔脓肿2例、气管食管瘘2例、主动脉损伤1例、败血症1例。食管镜下取出异物147例占93.04%,颈侧切取出异物４例占2.53%,开胸取出异物7例占4.43%。
3讨论
3.1病因易发生食管异物的人群可分为7类，包括老年人、儿童、酗酒者、罪犯、智力障碍、精神病人及食管梗阻病人。老年人食管异物主要因为咽部敏感性降低所致，以义齿、骨片、肉类居多；小儿多为口含玩具而偶发，圆钝硬币多见；罪犯常故意吞食刀片、铁弹簧等；智力障碍和精神病人常衣物、饰品等；食管梗阻病人以骨肉类居多。本组病人多为不慎误咽，共131例占82.91%。
3.2异物的种类与并发症的关系并发症的发生与异物的形状、性质有明显关系，异物坚硬、锐利者如动物骨片、植物核、玻璃、纽扣电池等对食管的损伤严重，并发症的发生也较重。其中动物骨片发生并发症12例、义齿发生10例、植物核发生4例、纽扣电池发生2例、刀片发生2例、铁弹簧发生1例、玻璃类发生1例、五角星发生1例。圆润柔软的异物如肉块、硬币等对食管的损伤轻，并发症发生少，本组病例中此类未发生并发症。
3.3病程与并发症的关系本组病例中，病程3天以内者，并发症少见，并发症多局限于局部黏膜充血水肿。病程3天以上者，95%的病例有较严重的并发症发生。
3.4并发症①食管炎：异物一经取出，加强抗感染治疗，便能很快痊愈。②食管周围脓肿：多发生在病程1周之后，一般情况下，脓肿小，在颈部尚不能明显查及体征者，则在食管镜检查取出异物的同时，从食管壁穿孔处尽量吸出脓汁，我科出现6例病人经上述处理痊愈；③颈部脓肿：如果脓肿较大在颈部有明显体征者，一般先行颈部切开引流，再行食管镜检查取出异物，再给予鼻饲、抗感染治疗，一般需10~15天才能愈合。有形成食管颈瘘的可能。我科3例病人采取颈侧切开引流及食管镜下取出异物痊愈，1例经颈侧切口取出。另有１例因脓肿已造成对呼吸道的压迫，在行气管切开确保呼吸道通畅后，才进行脓肿切开引流经切口取出异物。④纵隔脓肿：本组2例病人经开胸手术治愈。⑤咽后脓肿：尖锐异物或检查器械刺激容易继发感染引起咽后壁脓肿，本组5例病人咽后脓肿切开引流及食管镜检取出异物，痊愈出院。⑥食管穿孔：尖锐异物嵌顿过久以及曾经接受过食管镜检查有关，尖锐食管异物长时间嵌钝常引起局部组织高度水肿，而反复的器械刺激可加重组织水肿，促使异物嵌入食管壁，导致局部组织缺血坏死形成溃疡或穿孔，同时由于局部水肿明显，异物与周围组织的界限不清，盲目夹取易导致食管壁黏膜撕裂等。本组11例食管穿孔病人中，5例颈段食管局限性小穿孔采用保守治疗痊愈，2例颈段食管大穿孔经颈侧切取出异物，4例胸段穿孔且继发纵隔脓肿形成，请胸外科医生开胸手术取出异物，修补穿孔、胸腔闭式引流、鼻饲、应用抗生素及支持疗法等治愈出院。⑦主动脉损伤：绝对不要贸然施行食管镜检查，应与胸外科在充分准备下开胸探查，并作好主动脉损伤处修复，但预后险恶，我科1例开胸后死亡。黄选兆［1］总结食管异物并发主动脉食管瘘及颈总动脉食管瘘6例，均抢救无效死亡。食管异物并发大出血，病情凶险，主动脉一旦破裂出血，很难救治，大出血可由尖锐异物刺破动脉引起，但多数是食管异物停留过久，纵隔感染引起主动脉壁糜烂破裂所致。⑧ 气管食管瘘：本组2例病人,均为异物本身引起,其中1例患儿吞咽困难20天,伴进食呛咳反复发生肺炎,异物史不明,经X线检查示食管上段与气管之间有异物影,行食管镜检未见异物,发现食管前壁穿孔,检查中出现紫绀,呼吸困难,判断异物可能进入气管,立即行气管镜检查,并取出耳钉一个,气管后壁可见瘘口,术后经禁食、鼻饲、抗炎、静脉高营养等处理，历时45天经食管泛影葡胺造影显示食管气管瘘愈合。
3.5异物取出方式的选择大多数食管异物在硬管食管镜下可顺利取出，硬管食管镜能够撑开食管腔，充分显露异物边缘和食管壁的关系，便于调整异物嵌入食管壁的部分，将异物钳住后顺利取出。对食管镜下取出失败或影像学检查发现异物嵌入食管壁较深者，宜采用颈侧切开或开胸治疗，及时的手术切开对缓解呼吸困难、减少食管穿孔及纵隔感染等严重并发症的发生至关重要。
3.6麻醉方式的选择一般的食管异物（如硬币、肉块）多采用黏膜表面麻醉下食管镜检取出异物；对于骨片、缝针异物可在表麻下试取；对义齿异物，病史较短嵌顿在食管入口处者可在表麻下试取。我们认为下列情况采用全麻①嵌顿性异物病史24小时以上，尤其是边缘锐利或较大的不规则异物。②在院外已行食管镜检查但未能成功取出的义齿异物。③症状严重已有并发症表现者。全麻下避免病人紧张，保持术中安静，使颈部肌肉放松，食管腔及异物能较好暴露［2，3］，手术时间短,可减少并发症的发生。
参考文献
［1］黄选兆.食管异物并发主动脉食管瘘及颈总动脉食管瘘［M］.耳鼻咽喉科病案集.北京:人民卫生出版社,1989：129-134.
［2］宋翠萍,柳端今.食管镜取特殊食管异物失败原因分析(附13例报告)［J］.耳鼻咽喉-头颈外科,1998,5（4）：368-370.
［3］申黎光.学龄前儿童食管异物取出术的麻醉探讨［J］.临床麻醉学杂志,2003,19（9）:579.
（河南省新乡医学院第一附属医院耳鼻喉科，河南新乡453100）