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【摘要】目的：探讨十二指肠镜对40例晚期慢性胰腺炎(CP)的治疗。方法： 40例内镜成功治疗慢性胰腺炎病人，内镜下、乳头切开，胰管取石、狭窄段扩张、支架置入，对病人腹痛、腹泻、胰管扩张、营养状况等改善情况及内支架常见并发症。结果：术后1年随访腹痛明显缓解率72.50％，腹泻症状明显好转率50.00％，营养改善率87.50％，扩张胰管恢复率70.58％，支架脱落率7.50％，支架移位率15.00％，十二指肠壁损伤率2.50％。结论：内镜下乳头切开、胰管取石、狭窄段扩张、支架置入，可有效减轻晚期CP腹痛、改善病人营养状况，合理操作、准确选择胰管支架，可降低支架常见并发症。
【关键词 】 慢性胰腺炎；内镜；支架置入
慢性胰腺炎（Chronic pancreatitis即CP）传统内科治疗效果差，外科手术创伤大，行内镜下乳头括约肌切开，胰管取石、胰管支架置入术取得较好效果。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2001-2004年确诊CP 40例内科住院病人，发病年龄32~76岁，男28例，女12例，自出现症状到确诊病史8~46个月。所有病人均有不同程度腹痛症状，每次发作时间3~7天，其中饮酒者23例，饮酒50~750 g/天，饮酒5~17年，平均10年。所有病人明显消瘦，范围5~10 kg。腹部B超、CT检查：主胰管结石28例，(多发结石13例，单发结石15例)。胰管狭窄伴主胰管扩张者34例，8例病人合并有胆管下段狭窄，肝功检查胆红素轻度升高小于正常上限2倍，AKP GGT升高小于正常上限3倍，16例病人入院时淀粉酶轻度升高。
1.2诊断标准确诊CP标准至少符合下列一项：①胰腺组织病理学检查符合CP；②X线、B超或CT发现胰腺结石或钙化；③典型CP症状、体征、外分泌功能检查异常，ERCP显示胰管改变等CP特征，并排除胰腺癌；④内镜超声有CP特征性改变。
1.3观察指标①腹痛；②体重变化；③胰管扩张改变；④支架长期并发症。
1.4治疗方法 病人术前禁食8小时，术前10分钟静脉推注安定5 mg、杜冷丁50 mg、解痉灵20 mg。术中心电监护。器械采用olmpus 240电子十二指肠镜，胰管支架为美国wilso-cook公司生产塑料支架，长4 cm~6 cm，直径5Fr、7Fr、8.5Fr，术中行胰管括约肌切开。胰管结石者用美国boston scientific公司的Microvasive系列取石气囊及美国Wilson-cook公司的取石网篮，进行胰管取石，有胰管狭窄者用wilson-cook公司胰管扩张探条或胰管扩张气囊，进行狭窄段扩张，所有病人取石或胰管扩张后均给予上述胰管支架置入，40例病人均手术成功。支架留置期6个月后取出。
2结果
40例病人术后随访1年。其中2例病人术后28天及45天，因腹痛症状无明显改善支架提前取出，余病人均留置支架6个月后取出。(6个月内38例病人分别行1~3次支架置换)。40例病人，术后1年随访发现29例病人腹痛症状明显缓解，其中12例病人，腹痛症状完全消失，改善率为72.50％（29／40），6例腹泻病人，有3例腹泻症状明显减轻，余无明显改善，无新出现腹泻病例，改善率50.00％(3／6)；有35例病人体重增加5~15 kg，有效率87.50％(35／40)；34例胰管狭窄伴胰管扩张者经复查腹部B超，24例病人胰管直径缩小2.5 mm~5.4 mm(其中6例病人扩张胰管恢复正常)，有效率70.58％(24／34)；8例病人合并有胆管狭窄者，经胆管括约肌切开、狭窄段扩张术，2周后复查肝功，全部恢复正常。术后3天内并发淀粉血症31例，即血淀粉酶小于正常上限3倍；无大出血、穿孔、胰腺炎，无严重胰胆道感染。术后6个月内支架脱落3例，占7.50％(3／40)，支架移位6例占15.00％(6／40)，1例导致十二指肠侧壁黏膜损伤，但未形成穿孔，为线形支架所致。
3讨论
慢性胰腺炎病因是多方面的，长期饮酒、oddi括约肌功能紊乱是主要原因。本组病人有长期饮酒者57.50％(23／40)，饮酒时间5~17年，日平均饮酒量220g左右，与国人最新资料显示乙醇性慢性胰腺炎占21.4％比较［1］，明显高于统计资料，与本组病人数量少、选择住院内镜治疗病人有关。CP临床表现主要为慢性腹痛反复发作，病理基础复杂，主要病理机制之一是胰管炎性狭窄、结石等致胰管梗阻、扩张，胰管内压升高，也是慢性胰腺炎主要形态学改变。壶腹部括约肌切开、胰管狭窄扩张、胰管结石取出、胰管支架置入，有效降低胰管内压力，改善胰液引流，解除病人疼痛症状，改善病人营养。内镜下胰管支架置入，改善CP腹痛症状，不同文献报道有差异，Smits et al报告CP持续性腹痛并主胰管狭窄患者支架治疗后80％病情改善［2］。李兆申报道CP胰管支架置入，可缓解疼痛，中期随访疼痛消失或缓解比例67％［3］。本组病人腹痛缓解率72.50％(24／40)，报道差异考虑与统计病例数量、疾病治疗时机、入选病人病情、随访时间长短有关。在胰管支架置入中，我们的经验是根据胰管狭窄长度、程度、近端胰管扩张情况来选择不同类型胰管支架。其步骤是于十二指肠镜下先在胰管内置入引导钢丝，若取石或胰管狭窄伴扩张者，先行乳头括约肌切开再取石，或狭窄段扩张之后置入胰管支架。根据胰管狭窄程度及近端扩张情况、结石大小，决定胰管括约肌切口大小，及胰管支架粗细选择，狭窄近端扩张明显者，胰管括约肌切开5 mm~8 mm，选择支架为8.5Fr线型带倒钩塑料支架，若近端扩张不明显，可选择外径5Fr、7Fr单猪尾塑料支架，猪尾端留于十二指肠腔；对于取石后胰管支架益选择带倒钩塑料支架，对于胰体部胰管狭窄者用圣诞树型支架好，留于十二指肠胰管支架长度应≤1.5 cm。上述方法可减少胰管支架移位、脱落、肠壁损伤、穿孔等并发症，圣诞树支架还可减少肠液胰管返流。
CP引起胆总管下段狭窄发生率10％~25％，而在ERCP病例中可更高达45％［4，5］。狭窄原因与胆胰解剖结构有关，胰腺慢性炎症、纤维化累及胰头段胆管所致。临床上表现为胆总管上段扩张，肝功直接胆红素升高，梗阻酶升高，可引起梗阻性胆汁性肝硬化，未曾见报道。轻度狭窄不需治疗，对明显狭窄者，胆总管上段明显扩张者>12 cm，伴有淤胆、ALTGGT升高者，内镜下胆总管括约肌切开是必要的［6，7］，因单纯胰管括约肌切开术后有可能加剧胆管炎。本组8例CP病人胆总管下段狭窄，行胆管括约肌切开，2周后复查肝功正常。对需双括约肌切开者，我们经验是先行胆管括约肌切开，再行胰管括约肌切开，这样胆管括约肌切开后，可较好暴露胰管开口，利于胰管括约肌切开，反之困难。综上所述，CP于十二指肠镜下行乳头括约肌切开，胰管取石、狭窄段扩张、支架置入，可代替外科手术，且病死率降低，不损害残留胰腺功能，对改善病人生活质量有重要意义。
参考文献
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（河南省新乡市第二人民医院内四科，河南新乡453002）