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【摘要】 目的：探讨鼻内窥镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的方法及疗效。方法：对18例内翻性乳头状瘤患者实施鼻内窥镜手术，术后随访1~6年。结果：18例均在鼻内窥镜下完全切除，随访期内17例治愈，1例复发，全部病例无并发症出现。结论：鼻内窥镜手术为鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤治疗提供了较好的方法，疗效满意，复发率低，面部不留疤痕，创伤小等优点。
【关键词】 鼻肿瘤；乳头状瘤；内翻；内窥镜外科手术
鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤在组织结构上虽属良性肿瘤，但具有旺盛的生长力，具有侵袭性、易复发、易癌变的特点［1］，故临床上多以恶性对待。既往常采用鼻侧切开术或柯-陆手术治疗本病。手术创伤较大，出血较多，且术后面部留有瘢痕。我科于1999年8月-2005年8月采用鼻内窥镜手术治疗18例鼻及鼻窦内翻性乳头状瘤，随访1~6年，17例治愈，1例复发，再次手术后治愈。取得了良好的治疗效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 18例患者均经病理证实为鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，其中男15例，女3例。年龄14~63岁，平均45.3岁。均为单侧病变，左侧10例，右侧8例。有3例曾误诊为鼻息肉而行鼻息肉摘除术。临床表现为单侧进行性鼻塞，伴脓涕6例，鼻出血1例。病变部位：病变主要位于鼻腔外侧壁和中鼻道，位于筛窦15例，中鼻甲后端1例，上颌窦内下壁2例。所有病人术前均行鼻内窥镜检查及鼻窦CT扫描检查。根据1997年韩德民的鼻腔内翻性乳头状瘤临床分期标准：Ⅰ期3例，Ⅱ期13例，Ⅲ期2例。
1.2 手术方法 18例均在全麻下进行。鼻腔内放置生理盐水付肾棉片(生理盐水20 ml+付肾3 ml)，充分收缩鼻腔黏膜和肿瘤组织,5分钟更换1次,共3次。在鼻内窥镜下确定肿瘤基底部, 切除钩突,用直钳咬除鼻腔肿瘤,打开筛泡,由前到后切除前后筛窦、蝶窦前壁及窦内的肿瘤，扩大上颌窦自然开口，清除额窦窦口的病变组织，在切除肿瘤基部时将周围的黏膜一并切除干净约0.5 cm，手术均彻底清除可疑病变，确认无残留的肿瘤组织。对于侵及上颌窦者将上颌窦自然开口扩大前至鼻泪管、后至上颌窦后壁、上至眶下壁及纸样板、下至下鼻甲，必要时切除中鼻甲。术腔填塞凡士林纱条，术后予以抗生素和激素治疗1周。48小时后抽出纱条。
2 结果
患者的肿瘤均完整的切除，术中无并发症发生，术后7~10天出院。术后半年内按鼻内窥镜术后常规换药。术后第1个月每周1次，第2~3个月每2周1次，第4~6月每4周1次，半年后根据情况3~6个月复查1次鼻内窥镜。术后第1个月生理盐水每天鼻腔冲洗1次。18例患者术后随访1~6年，复发1例，于术后23个月复发，肿瘤来源于上颌窦内下壁，经再次内窥镜下鼻腔及上颌窦前壁联合径路手术治疗，复查1年未再复发。18例患者均未发生手术并发症。
3 讨论
鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤虽是良性肿瘤，但有一定的恶变率,且局部复发率较高和复发癌变倾向,故大多主张开放性手术，彻底切除肿瘤。如何彻底切除肿瘤是防止鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤术后复发的关键，而手术中良好的视野则是彻底切除肿瘤的前提。传统的手术方式为鼻侧切开术,术中将鼻腔外侧壁大部切除,但术中出血较多、损伤较大、面部遗留有瘢痕，深部病变不易观察，而且其复发率仍高达14%~26%［2］，同时因鼻腔、上颌窦黏膜大部被破坏而出现鼻腔干燥、结痂、出血等并发症。近年来随着鼻内窥镜技术的不断发展，在鼻内镜下切除鼻腔、鼻窦乳头状瘤取得了良好的效果。鼻内镜能提供良好的照明和放大作用，视野清晰，损伤小，出血少，能精确确定肿瘤的原发部位和侵犯范围，有利于将肿瘤彻底切除，减少复发，并发症少，术后面部不留疤痕，不影响美容，便于术后随访观察，术后复发率低，破坏性小，鼻腔功能得以保持。本文18例患者中仅复发1例。经再次内窥镜下联合CaLdwell-Lu手术治疗，随访2年未再复发。但鼻内镜也有其局限性，对于上颌窦内肿瘤侵犯范围广者Ⅲ级或Ⅳ级病变，笔者认为采用经中、下鼻道联合径路上颌窦前内下角仍有死角，难以彻底切除干净病变组织，故改用鼻内镜加CaLdwell-Lu术式以弥补其缺陷，且术中可获得广阔视野和良好的手术操作空间，可达到彻底切除肿瘤的目的［3］。
由于肿瘤边缘化区域的存在，手术时需要清除包括边缘区域的病变部位所有黏膜，甚至骨面，并需切除基底部边缘至少0.5 cm范围黏膜，再行边缘电凝烧灼，以达到彻底清除目的，有效的降低了复发率。严格的术后随访，定期的术后复查不仅可以促进术腔恢复，并可以阻止、延缓或及时发现肿瘤复发。
总之，鼻内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤较传统的鼻侧切开具有许多优点，并且效果明确，术后复发率低，应该是鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的首选术式，但鼻内镜手术并不能完全代替传统的鼻侧切开术，还应该因地制宜，以便提高手术疗效。
【参考文献】
［1］ 黄选照，汪吉宝.实用耳鼻喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：269-270.
［2］ 王东海，李桂玲.鼻内镜下手术治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，11（6）：368.
［3］ 张朝晖，李志海.鼻内窥镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤36例报告［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11(5)：348.
作者单位：河南省平顶山市第二人民医院耳鼻喉科，河南 平顶山 467000