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【关键词】 呼吸机相关肺炎；预防；护理措施
机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者生命，解除呼吸困难，改善患者通气功能的主要措施。但在使用过程中，易发生呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia ,VAP)，发病率为9％~68％，是造成机械通气治疗失败的主要原因之一［1］。本研究回顾性分析我科1991~2004 年发生机械通气致VAP 的患者55例，探讨VAP 发生的病因，并提出相应的护理措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 使用呼吸机治疗的患者204 例，男147 例，女57 例，年龄23～71岁，其中发生VAP 者55 例，占27.1％。临床诊断标准：机械通气48 h以上且X线胸片显示肺部出现新的或进展性浸润性病灶，又无其他原因解释，同时至少具备以下表现：①体温≥38 ℃或较基础体温升高1 ℃以上；②外周血WBC≥10×109/L；③出现脓性气道分泌物或分泌物较前增加。
1.2 采集痰标本送细菌培养和药敏试验，痰培养结果：以革兰氏阴性杆菌为主。培养菌中最多为肺炎克雷白杆菌46例（22.5％），大肠埃希菌26例（12.8％），铜绿假单胞杆菌19例（9.3％）、流感嗜血杆菌21例（10.1％），阴沟肠杆菌8例（3.8％），鲍氏不动杆菌4例（1.9％），革兰氏阳性球菌26例（12.8％），霉菌13 例(6.4％)。
2 原因分析
机械通气时人工气道破坏了正常人口咽部与气管间的防御屏障，损伤气道黏膜，削弱气道黏膜清除能力；机械通气时的吸气相正压将支气管分泌物逆行推向细支气管以及肺泡。经口插管者，由于口腔分泌物明显增多，分泌物可沿管壁下流，使大量口腔内菌进入下呼吸道而感染。气管切开的患者由于手术、伤口开放及反复换取气管套管等，使感染机会明显增高。放置胃管的患者，VAP 的发生率亦较高，这可能是由于沿胃管有大量的胃内定植菌上移到口腔，然后再沿气管插管下移到下呼吸道而引起继发性肺炎，以及制酸剂的运用减弱了胃液的杀菌作用等。此外，呼吸器械污染，特别是雾化器、湿化瓶、通气管道的污染,以及病房环境影响，医护人员无菌观念不强等均可导致VAP 的发生。
3 护理对策
3.1 口咽腔清洁护理 加强口腔护理可减少分泌物淤积和微生物寄生、繁殖。根据口腔PH值选用口腔清洗液，减少口腔细菌的定植。中性时用生理盐水或1%~3%过氧化氢；PH值>7选用2%~3%硼酸溶液；PH值<7采用2%苏打水。使用高容低压气囊导管，气囊内充气，防止口咽分泌物渗漏；为防止患者气管黏膜损伤定时放松气囊，放松气囊时最好2人操作，边放松气囊边及时吸引渗漏的分泌物。
3.2 患者体位管理 在病情允许情况下接受机械通气治疗的患者应取半卧位。Torres A等研究证实当放射活性物质经鼻胃管入胃后，仰卧位时咽、胃以及气管内的分泌物的平均放射活性记数显著高于半卧位(抬高床头45°)，而且这两种体位的吸入程度呈时间依赖性。后来的试验也表明接受机械通气治疗患者的第1个24 h取平卧位为感染VAP的独立危险因素，间接证实了取半卧位能够减少胃肠道返流及误吸［2］。因此在病情允许情况下接受机械通气治疗的患者应取半卧位。半卧位作为预防VAP的相对经济、有效、简单、安全的措施，需要以认知、行为、管理等途径加以强化理解，以改善该策略临床执行状况。
3.3 胃肠营养及管理 胃容量增加，排空延迟和胃肠活动性降低与胃内革兰氏阴性菌过度生长、胃食管反流及呼吸道的吸入密切相关，因此机械通气患者应用胃肠动力药物是预防呼吸机相关肺炎的有效措施之一。为了减少胃食管反流和肺吸入的发生，采用少量多次喂食，喂食时给予半卧位。将胃管在胃镜引导下置入空肠，亦可减少胃容量，从而减少反流。有研究表明：胃内定植的细菌是咽喉、气管内细菌移生的主要来源，胃内pH值上升是细菌移生的重要条件。因此，病人除取半卧位外，还应尽量避免使用制酸剂和H2受体阻断剂［3］。
3.4 切断外源性传播途径 对所有医疗器械和物品定期消毒。医护人员接触病人时戴口罩，操作前后正确洗手，达到国家要求的标准［4］。保持室内空气新鲜，定时通风或安装排风扇，可用空气净化机或动态多功能通气机过滤空气。定期进行室内空气熏蒸消毒。病室地面用1%优氯净溶液擦拭，3次/d。探视人员戴帽子、口罩，穿隔离衣和鞋套并严格控制人数。
3.5 呼吸环路管理 呼吸环路是细菌寄居的重要部位。环路的冷凝液是高污染物，其细菌主要来自患者的口咽部，集水瓶应放在呼吸环路的最低位，避免倒流入肺，定期排空集水瓶，严禁随手乱倒，可倒入装有0.2%有效氯消毒液的容器中，集中处理，处理冷凝液后要及时洗手，以防由于医务人员带来的交叉感染。
3.6 心理支持 进行机械通气患者往往因环境紧张、病情危重、感觉剥夺、感觉超负荷(如疼痛、噪声等)等因素而导致巨大心理压力，使患者对镇静剂的需要增加，接受机械通气治疗时间延长，引发VAP等潜在并发症。护理人员应为患者提供足够的心理支持，灵活应用语言及非语言沟通技巧，加强与患者的交流，及时了解患者的感受与需要，为患者提供更好的服务。
综上所述，VAP是接受机械通气患者较为常见的院内感染，积极探讨VAP的病因和发病机制，制定规范合理的呼吸机相关肺炎预防方案，并严格执行，以减少呼吸机相关肺炎的发生，降低机械通气患者的病死率。
作者单位：新乡医学院第一附属医院，河南 新乡 453100