点击显示 收起
【关键词】 结核病
结核病是艾滋病最常见和最先发生的感染［1］。由于两者相互影响、相互促进，使病变进展、恶化，可迅速导致患者死亡。我科于1999年2月-2005年12月共收治艾滋病合并肺结核患者29例，在临床护理中积累了一定经验，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 其中男性18例，女性11例，年龄23~56 岁，平均31.6岁，干部5 例，工人 8例，农民10例，外出打工6 例。患者均以“肺结核”收住院，在治疗过程中出现相关症状，初筛HIV抗体阳性(ELISA)，经河南省卫生防疫站进行确认试验(蛋白印迹法westemblot we)确诊。入院后7 天确诊8 例，12天确诊12 例，18 天确诊9 例。
1.2 临床特点
1.2.1 感染途径 血液传播12例，其中单采血浆还输红细胞的献血员9 例，术中受血3例，静脉吸毒7 例，性传播10 例。
1.2.2 临床表现 29 例患者均有发热，体温37.6~39.9 ℃，持续发热1个月者9 例，2~3个月者16 例，4~5个月以上者4 例，持续咳嗽超过1个月者19 例，盗汗超过1个月者25 例，呼吸困难半个月以上11 例，口腔霉菌感染6 例，腹泻12 例，气促12 例，胸痛14 例，乏力纳差18 例，3个月内体重下降明显者21 例。
1.2.3 胸部X 线表现 继发型肺结核16 例,单侧病灶6 例,双侧病灶10 例, 其中上、中肺野病变11 例，下肺野病变5 例， 伴有空洞者10 例，空洞多为簿壁空洞，且洞壁多不规则，慢性纤维空洞性肺结核6 例，结核性胸膜炎7 例，其中单侧5 例，双侧2 例，患者X 线表现中、下肺呈内高外低的致密阴影，肋膈角消失。
1.3 治疗
1.3.1 抗结核治疗 2SHRZ/4HRZ：S ( 链霉素)，H ( 异烟肼)，R (利福平)，Z (吡嗪酰胺)。
1.3.2 抗病毒治疗 鸡尾酒疗法 AZT +ddi +NVP：AZT (齐多夫定)，ddi (羟基苷散)，NVP (奈韦拉平)。
2 护理
2.1 心理护理 艾滋病合并肺结核是一个致死性疾病，治疗方法复杂，治疗过程漫长。因疾病给生活、工作、家庭、经济等方面带来的负面影响使患者感到自我价值丧失，对生活缺乏信心，对周围环境很敏感，心理极为脆弱，又要承受社会歧视的压力和难以支付的昂贵医疗费用等，所以适当的心理支持有利于病人适应病后的角色［2］。护理人员要根据患者的职业、文化程度、性格、经济状况等进行有效的交流，尊重患者人格，维护患者隐私，热情周到地服务，使其正视疾病，调整心态，提高自我控制和自我调节的能力，树立信心，变消极情绪为积极情绪，使药物在最佳时间发挥最佳效果，使患者在最佳心理状态下接受治疗及护理。 同时家庭和社会环境对艾滋病患者的心理支持也是非常重要的，对患者的生存时间及生命质量起着至关重要的作用。
2.2 职业防护及消毒隔离
2.2.1 知识培训 首先组织护士学习相关知识，如艾滋病和结核病的发病机制，传播途径，临床表现，护理措施，预防方法，及个人防护知识，使大家在思想和技能上作好准备，工作中做到有的放矢，忙而不乱。
2.2.2 作好职业防护及消毒隔离 医务人员职业感染艾滋病病毒的唯一机会是通过伤口或黏膜接触了患者或感染者的血液和体液，医务人员在为患者进行护理及操作的同时应当采取必要的防护措施，严格执行消毒技术规范，尽最大可能避免接触到患者的血液和体液，防止发生医源性感染。
2.2.2.1 如有条件尽量安置单间，病房保持适宜的温度、湿度，换下来的被服装在双层带有“小心感染”字样的红色防渗透塑料袋内，洗衣房回收，单机消毒。物体表面、地面等每天用含氯消毒液消毒两遍，如被血液或体液污染时要就地消毒后再作清洁处理。肺结核是呼吸道传染病，凡接触患者都戴帽子、口罩，晨晚间护理时要做到一床一巾一消毒。
2.2.2.2 洗手 医务人员的手常常带有病原微生物，是造成病原体传染的重要原因之一。所以每项操作前后要按六步洗手法认真洗手。医务人员手上如意外接触到血液或体液马上用肥皂和清水清洗干净，本人手上如有伤口一定要戴手套。
2.2.2.3 进行肌注、静脉输液、穿刺等有可能接触到患者的血液和体液的侵袭性操作时，要戴双层手套。操作尽量集中进行，做到一人一针一管一带，严格遵守操作规程及标准预防原则。如有可能接触到血液、体液不要再接触清洁物品，以免污染其它地方。操作完毕后按压针眼3~5分钟，防止血液和体液渗出，减少传染源。做各项操作时均要做到动作沉稳，技术熟练，避免慌张忙乱，误伤自己。
2.2.2.4 血标本的采集 首先作好查对及准备工作，将试管写上“小心感染，切勿倒置”字样，再用红笔在试管外边画圈作明显标志，抽血后将血样小心注入试管，严防血液污染试管外面，然后加盖用塑料袋包好专人专送。
2.2.2.5 用过的注射器，输液管及时毁形，消毒，焚烧，绝对不能流失。针头必须放在耐刺防渗漏的利器盒内，容器三分之二满时，封口后装在红色标有“小心感染”字样的塑料袋内送去焚烧。严禁拿锐利器具来回走动，不要把利器直接传递给别人，不得回套针头帽。胸、腹穿后用过的器械予初消后由供应室统一回收处理。
2.2.2.6 患者排泄物、呕吐物及痰液的消毒：用1 000 mg/L 的含氯消毒液彻底混匀进行消毒，无害化处理后再倒入下水道。
2.2.2.7 护理人员误伤时的护理 要迅速、彻底地用肥皂和清水进行清洗，并尽可能向外挤出血液，挤出血越多越好，然后用0.5%碘伏或75%酒精消毒包扎。立即向领导、专家报告，决定是否用药。详细记录时间、地点、损伤经过、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）等。
2.3 饮食护理 治疗艾滋病消耗性症状的一项重要措施是增加营养的补充，以满足患者由病毒感染引起的高代谢率的要求［3］。肺结核也是慢性消耗性疾病，需要增加营养以补充机体代谢的需要，所以护理人员要根椐患者的营养状况和个人爱好为其制定合理的饮食计划，原则上应给予高热量、高蛋白、高维生素、低纤维素、低脂肪饮食，指导患者多食鸡蛋、牛奶、瘦肉、花生及新鲜蔬菜、水果，必要时静脉或鼻饲补充营养物质，且宜少量多餐，色、香、味俱佳，并为患者创造和提供整洁、安静、舒适的就餐环境，促进患者食欲，提高机体抵抗力，促进病灶愈合。
2.4 作好口腔护理 口腔护理可减少口腔感染的发生并给患者带来舒适感。每天用生理盐水常规口腔护理两次，同时观察口腔黏膜及舌苔的变化，有口腔溃疡者，可用锡类散涂抹患处。本组病例中，有6 例伴有念珠菌感染，每次口腔护理后用克霉唑或酮康唑擦拭患处后感染消失。
2.5 皮肤护理 艾滋病合并肺结核患者因长期发热、消瘦、营养差、抵抗力下降等原因，易并发皮肤感染，所以要作好皮肤护理，定时翻身，保持皮肤清洁，防止发生皮肤感染及褥疮等并发症。皮肤干燥者可涂石蜡油保持湿润。
2.6 卫生宣教 ① 在HIV感染者中，结核是导致患者死亡的重要原因［4］，应作到早发现、早诊断、早治疗。② 大量资料表明，在亲戚朋友中，艾滋病的传播除了性关系外，彼此相互横向传播的机会几乎等于零。通过开展健康教育，使患者增强自我保护能力，节制性生活，在进行性行为时用双层避孕套防止夫妻之间发生交叉感染。使家属了解到一般的日常生活接触不会传播艾滋病，在生活上要关心、帮助患者，鼓励他们采取积极的生活态度，改变不良行为，配合治疗及护理，共同为患者营造一个温馨、安全、宽松、宽容的治疗和生活环境。④ 治疗艾滋病的药物及抗结核药物不同程度的对肝功能、肾功能及造血系统都有一定的影响，责任护士要指导患者正确服药，密切观察用药反应，提醒医生定期复查肝、肾功能及血常规，发现异常及时给予对症处理。⑤ 注意保密原则，积极创造条件，改变人们的认识、态度、行为，消除社会歧视，提高患者生命质量。⑥养成不随地吐痰的习惯，将痰吐在盛有1 000 mg/ L 含氯消毒液中，不直接面对他人咳嗽或打喷嚏，应用手帕或纸巾掩住口鼻，以防传染他人。
【参考文献】
［1］ 罗永艾.结核病合并人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病的诊断［J］.中华结核和呼吸杂志,2000,23(11):656-658.
［2］ 曹韵贞.艾滋病临床诊断治疗及护理［M］.北京：人民卫生出版社，2002：97.
［3］ 刘春梓，于丽莎.中华护理杂志，2003，38（9）：297.
［4］ 郑献民.艾滋病合并结核病与CD4+之间关系的临床分析［J］.中国民康医学，2005，17（4）：135.
作者单位：河南省新乡医学院第一附属医院结核内四科，河南 新乡 453100