新生儿窒息急救操作规范建议

【摘要】  根据新生儿窒息急救过程中存在的问题，说明在产科建立“新生儿急救操作规范”的重要意义，并提出“新生儿急救操作规范”基本文本。

【关键词】  急救 窒息 新生儿 操作规范

    新生儿窒息是围生期新生儿最常见的症状和死亡的主要原因之一。积极抢救和正确处理窒息新生儿，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗证必须分秒必争。有必要在产科建立“新生儿窒息急救操作规范”。现就产科建立“新生儿窒息急救操作规范”讨论如下：

    1  新生儿窒息的主要原因及应对措施

    11  原因  新生儿窒息的发生率一般为5%，病死率约23%～127%，多见于妊娠病理、异常分娩、分娩期并发症。例如，胎儿宫内窘迫、胎儿发育迟缓、脐带异常(脐带绕颈、打结、过短、脱垂等)、妊高征、过期妊娠、早产、产程延长以及产前具有各种高危因素(包括羊水胎粪污染、胎心率异常、手术产、使用缩宫素、胎位异常、低体重、过期产等)。

    12  应对措施  ①做好孕期保健，发现高危因素及时纠正；②通过分析产妇孕期情况，进行筛查，预见可能出现的新生儿窒息。③在产科配备熟练掌握复苏技能的专职人员。

    2  治疗

    新生儿窒息的预后取决于窒息的程度、时间和复苏是否及时、正确。窒息越严重和持续时间越长，预后越差，病死率越高。有数据表明，窒息儿抢救20分钟后好转者有364%出现智能异常；而5～20分钟好转者，只有37%出现智能异常。因此，必须分秒必争施行复苏，要求做到复苏及时、迅速、正确、有效。一般情况下，新生儿窒息急救程序如下：

    21  准备  ①充分了解病史，预热顶悬式辐射保温台；②备足所需复苏器械，定位安置，如氧气、保暖设备、一次性吸管、气囊面罩复苏器、新生儿喉镜、电池(供新生儿喉镜使用)、小灯泡(供新生儿喉镜使用)、气管内导管、各类导管接头、听诊器等。

    22  复苏方案  新法复苏方案是：A-开放气道(Airway);B-建立呼吸(Breathing)；C-恢复循环(Circulation)；D-药物(Drug)；E-监护评估复苏效果与合并症(Evaluation)。

    23  复苏法

    231  清理呼吸道  胎儿娩出后，揩干全身水分，摆好轻度头低足高位(≈15°)。在胎儿第一口呼吸前，将其口腔、鼻腔内的黏液、羊水清理出来，保持呼吸道通畅。吸引时动作要轻柔，如遇黏稠羊水和胎粪堵塞，在喉镜直视下用导管吸出，保持呼吸道通畅。不要过多刺激新生儿咽喉部，否则会引起喉头痉挛，加重窒息。

    232  促进自主呼吸的建立  大多数窒息新生儿只需清理呼吸道和触觉刺激即可啼哭和正常呼吸。若呼吸仍未建立，心率<100次/min，用复苏气囊和面罩加压给氧，面罩大小要适宜。气流量5L/min，第一口呼吸约需196～392kPa(20～40cmH2O)的压力才可扩张肺叶，以后只需147～196kPa(15～20cmH2O)，加压30～60秒，频率30次～40次/min。应防止过高压力引起的气胸。经以上处理，2分钟内缺氧仍无改善时，应改用人工通气的方法建立呼吸——气管插管。要提高复苏成功率必须做到早插管、早吸引、早加压通气。如婴儿皮肤、口唇、四肢转红，肌张力恢复，自主呼吸平稳，即可拔管吸氧；插管后吹气不能改善缺氧则接T管或简易气囊间歇正压通气(潮气量20～50ml)，继续人工通气。

    气管插管加压给氧，压力不超过30cmH2O，呼吸频率以30次/min为宜，每次插管时间不宜超过20s。气管插管所需导管大小及深度应根据不同体重选用。<1 000g选用内径为2～25mm,1 000～2 500g为3mm，2 600～4 000g为35mm。深度：早产儿8～9cm，足月产10～12cm。喉镜片应用：早产儿选用70号，足月产选用90号。

    无药物抑制而用复苏器15～30分钟后，心率>100次/min者可停用复苏器，观察自主呼吸、心率。60～100次/min并有增加趋势者继续面罩加压给氧；无增快者改用气管插管加压给氧。若心率<80次/min加胸外心脏按压，在胸骨下1/3区下压1～2cm，用双手拇指手掌法和双指法均可，每分钟120次。30秒钟未见好转者开始用药。

    233  给氧  婴儿娩出阿氏评分0～3分者应立即气管插管。吸净气管内分泌物后加气囊正压通气。一般可持续给氧3～6小时，在新生儿恢复正常呼吸、面色转红以后30分钟停止给氧，调节给氧流量。给氧浓度过高会发生氧中毒，引起眼及肺部损害，氧浓度不足则不能纠正低氧血症并导致脑损伤。新生儿复苏后2小时内，随时可能再度发生窒息，必须严密观察，侧卧位。保持呼吸道通畅，防止口鼻内黏液或呕吐物误吸入呼吸道。

    2.3.4  复苏用药

    2341  母亲在分娩前4小时用过麻醉药而导致新生儿呼吸抑制者给钠洛酮，为01mg/kg体重，静注、肌注或气管导管给药。

    2342  经上述措施仍未建立呼吸，心率仍低于60～80次/min，如使用人工呼吸并胸外按压至少30s后，心跳<80次/min或无心跳者：首先用1：10 000肾上腺素01～02ml/kg，经脐静脉注射或气管导管注入，气管注入时要用1：1生理盐水再稀释，必要时可每5分钟重复一次。尽量避免心腔内注射，以免损伤心肌。如效果不佳，且伴有急性出血及低血容量时给予扩容剂，可用乳酸钠林格液或生理盐水10ml/kg体重，或自身胎盘血、全血、血浆、白蛋白等脐静脉缓慢注入；有酸中毒表现者，给予5%碳酸氢钠3～5ml/kg体重脐静脉缓慢注射；对呼吸不规则、急促、尖叫、生理反射低下及肌张力减弱为主者，可选用东莨菪碱，每次003～005mg/kg体重，静脉推注，每15min一次，一般4～8次渐减，不可骤停，以免引起反跳。出生半小时内用，愈早效果愈佳。在不同情况下选用东莨菪碱或山莨菪碱交替使用，能迅速解除脑、心、肺、肾和周围血管平滑肌痉挛状态，从而疏通微循环，增加组织供血、供氧，兴奋呼吸和循环中枢。

    由于重度窒息患儿可能存在脑水肿，肾脏及心功能损害，部分患儿有抗利尿激素分泌增多，主张重度窒息足月儿产后第一天输入液体量较正常娩出新生儿减少20%。实验室研究发现，成年鼠缺氧缺血时，高血糖可加重脑损害，而低血糖则可减轻损害，故对缺氧缺血性脑病(HIE)患儿输注葡萄糖的措施应引起注意。

    经上述用药后周围组织仍有灌注不足可用多巴胺，其作用与剂量大小有关，小剂量［2μg/(kg·min)］有扩张肾、脑肺血管作用，增加尿量和钠的排出；中剂量［2～10μg/(kg·min)］增加心脏收缩力和升高血压；大剂量［10～20μg/(kg·min)］增加血管收缩，升高血压。新生儿窒息休克时多伴有酸中毒、肺血管收缩、血流量减少，故多采用［5μg/(kg·min)］左右或和多巴酚丁胺各半的小剂量开始，在心率、血压的密切监护下逐渐增大剂量。

    3  复苏后处理与护理

    积极的复苏后处理对减少和减轻并发症、改善预后起很大作用。

    31  保暖  新生儿一娩出即置于预热的保暖区内，防止热量丢失。尽量保持新生儿最佳体温，365～375℃最有利于新生儿的生长，新生儿对各种疾病抵抗力最强，减少低血糖、酸中毒、水肿、硬肿症、出血、黄疸等疾病发生的危险性。

    32  密切观察呼吸、心音、面色、末梢循环、神经反射及大小便  若反复呼吸暂停可用氨茶碱，首剂7～8mg/kg肌注或缓慢静脉注射(15分钟以上)。呼吸时声音粗糙、喉有痰鸣音或有呕吐，均应用一次性吸管吸引，保持呼吸道通畅。

【参考文献】
  ［1］ 吴瑞萍，胡亚美，江载芳，主编.诸福棠实用儿科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，1996

作者单位：云南省祥云县妇幼保健院，云南 祥云 672100