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【摘要】 尊重患者的知情同意权是患者和社会对医方提出的要求，也是医方应尽的法律和伦理义务，医方应充分尊重患者的自主性，积极有效地履行注意和告知义务，切实保障患者知情同意权的实现。
【关键词】 知情同意 伦理学意义 实现
知情同意也称为知情承诺，临床上当对病人做出诊断和一种治疗方案时，要求医生必须向病人提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危险性及可能发生的其他意外情况，并以此建立治疗方案，使病人能自主地作出决定，接受或不接受这种治疗［1］。简单地说，知情同意是指为病人提供作出医疗决定所必须的足够信息，并在此基础上由病人作出承诺。知情同意也广泛地应用于临床中的人体实验、医学的其他研究和实验［2］。
1 对知情同意许多人存有误解
1．1 有人认为，知情同意主要是用来依法保护医生的形式［3］。其实，知情同意的目的是通过提供相关的知识和信息来保护受试者，使受试者了解自己在试验过程中的权利，帮助他们作出知情选择。
1．2 有人认为，知情同意的核心就是在知情同意书上签字［3］。其实，知情同意的核心是为了保证研究者和健康提供者同受试者之间进行充分交流与讨论。
1.3 相当一些人认为，知情同意书的签字仅仅是一种形式上的程序，是对医生责任的免除，而没有真正认识到对实验对象人格的尊重、自主性的尊重和对生命敬畏的体现。
1．4 另外，一些科研工作者认为，知情同意书在对实验对象有可预见的负影响的实验中有必要，对那些没有可预见的非负面影响的实验可有可无。
上述这些想法是错误的，至少是对知情同意理解的一种不全面。
2 知情同意的伦理学意义
2．1 知情同意是自主原则的集中体现。知情同意的伦理学根据主要是有利原则和自主原则，当今人们的教育水平、文明程度不断提高，观念也在变更，人的权利意识在不断增强，他们迫切要求他们自己事情的处理由他们自己做出决定。
2．2 知情同意有利于建立合作的关系。临床上医生和病人之间通常需要不断地交换各自的情况，病人把自己的病情和感受告诉医生，医生把经过分析与病情有关的情况告诉病人，这样就形成了相互交流的良好医患关系的基础，体现了医患双方权利、义务和职责的一致。
2．3 知情同意可减少民事和刑事法律责任。知情同意在于他不仅是程序，还在于给病人提供知情同意的机会，未经病人允许而在其身上采用医疗措施，特别是有伤害的医疗手段，医生不仅要负道德责任，有时还要负法律责任。
3 知情同意在临床实践中存在问题的原因
3.1 知情同意的签署依赖于调查对象的状况
3．11 调查对象的文化水平影响其医疗信息的接收和理解，事实上，就文化程度和专业领域来说，不是所有的调查对象或其亲属都有能力行使自主同意权。尤其在我国，国民有70％以上是农民，而且文盲、半文盲人口又占了一定的比重。他们通常不懂甚至是最基本的医学常识，他们准确接收和理解信息的能力受到很大限制，要使其真正知情显然难度很大［4］。
3．12 调查对象的知识结构影响调查对象的自主同意。医疗活动具有很强的专业性和技术性，不用说普通大众，即使是文化水平较高的人，若不具备相当程度的医学知识，也很难对这种纯技术性的决定作出独立自主的同意［4］。
针对这种情况，可以将专业内容转化为调查对象易于理解、通俗易懂的语言文字进行健康教育。
3．13 长期文化传统影响调查对象知情同意的意愿。医学中传统的家长主义夸大了作为医生的权利，加上传统文化的中心内容是压抑个性，提倡集体主义，满足和服从他人，所以，完全放弃了自己的权利。
3．2 一些有诱惑性的条件会导致对象作出非自愿的选择。在知情同意中，不应当对调查对象没有任何补偿，应在物质上或在医疗条件上给予一定的好处。补偿不是报酬，因参加是自愿的，不可以有报酬，但由于耽误了他们的时间，给他们带来了不便，故给他们一定补偿是应该的。
4 如何保障知情同意的实现
4．1 积极履行注意和告知义务，实现患者的知情同意权。患者的知情同意权作为一种相对权，需要在医方履行其义务的基础上才能实现，为保障患者的这一权利，医方相关的义务有两项，即高度注意的义务和告知的义务［5］。没有医方对患者的高度注意并在此基础上获得关于患者病情的种种正确信息，医方就无从告知，更做不到准确、全面、合理的告知。比如，同样是癌症患者，如果患者有良好的心理素质，那么对其病情的真实告知既有利于患者配合治疗也有利于患者妥善安排工作和生活，反之，如果患者没有良好的心理素质，同样的告知会导致其精神崩溃、自身免疫功能下降，反而给健康带来不良影响。何种病人可以被告知，何种病人需要实行保护性治疗，这都有赖于医生对病人的高度注意。此外，有些病人的病情变化非常快，医生如不给予高度注意，不要说患者无法知情，连医生自己都不知情［6］。医方在尽到了注意义务后，还须积极履行告知义务，并就告知的内容、告知的对象、告知的方式等做合理安排。具体地说，在告知内容上，不仅要满足患者行使同意权的需要，而且要满足患者行使知情权的需要，通常医生比较注意对需要患者或其家属行使同意权的事项给予告知，如在实行手术、特殊检查、特殊治疗时，而对其他内容如医院和医务人员的基本情况、医院规章制度中与其利益有关的事项、医方诊断手段与措施、治疗仪器和药品等的疗效及副作用、患者所需治疗费用、出现医疗纠纷时的解决程序等常有懈怠；在告知对象上，没有特殊情况的应向患者本人告知，若出现无法告知的或不适于告知本人的，则向家属或关系人告知；在告知的方式上，医方要注意告知的场合、时间、语言、形式等，如涉及患者隐私的告知要特别注意场合，当患者情绪不稳定或身体状况较差时，应暂缓告知或委婉告知，尽量避免使用医学术语，而以通俗易懂的语言进行告知。
4．2 适应社会发展的需要，尊重患者的自主权。有相当数量医生认为，患者由于医学知识的缺乏，即使在医生的告知和帮助下，也无法完全明白医疗行为的科学性、高风险性及在许多领域的未知性，无法作出正确的选择，而且，医生与患者看问题的角度是不完全相同的，患者的选择还会考虑其他因素，如经济、宗教、心理等因素，故医生不能代替患者作出选择［7］。
例如，一位需要手术治疗的病人，如果医生向他介绍的是最先进的、效果最好的、创伤最小的手术方案，但同时又是最昂贵的，其所需费用超过患者的经济能力和心理承受能力，患者手术虽然成功了，但由于背上沉重的心理负担，对健康的恢复并不能达到医生所预期的目标，故充分尊重患者的知情同意权，这不仅是对患者人格的尊重，也是患者恢复健康的需要。
4．3 重视告知效果，切实保障患者的知情同意权。医生对相似病情的患者，以相似的方式告知，效果却会不同，医生所面对的疾病也许是相似的，但面对的患者却是独一无二的，故应共性与个性相结合的原则给予告知，以患者理解为宜［5］。
作为医院和医务人员，应以积极的态度处理与患者的关系，帮助患者权利的实现，避免将两者矛盾激化。医患双方的关系从来都不是对抗的，即便在市场经济的条件下，医患双方的矛盾加剧了，也仍然不是对抗的关系，医务人员的天职是治病救人，患者就医的目的是为了恢复健康，故医患之间的利益是一致的。医院作为服务机构应千方百计为患者着想，让患者满意，切实保障患者知情同意权的实现。
【参考文献】
［1］ 冯泽永.医学伦理学［M］.北京：科学出版社，2002：2.
［2］ 王德彦.论知情同意的本质及其要素［J］.中国医学伦理学杂志，2002，(3)：
［3］ 孙文杰.现场调查中知情同意原则的应用研究［J］.中国医学伦理学杂志，2004，(6)：
［4］ 陈发俊，樊嘉禄.知情同意的临床实践存在的问题及对策［J］.中国医学伦理学杂志，2004，(10)：
［5］ 胡素清，郑国庆.医方应保障患者知情同意权的实现［J］.中国医学伦理学杂志，2004，(8)：
［6］ 赵西巨，冯秀云.知情同意原则中的信息披露问题探究［J］.中国医学伦理学杂志，2002，(7)：
［7］ 方菲，方溢云.患者的知情同意与医生的责任［J］.中国医学伦理学杂志，2003，(5)：
作者单位：北京市房山区中医医院，北京 房山 102400