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【摘要】 目的：探讨脑性瘫痪下肢畸形的综合康复对其疗效的影响。方法：对脑性瘫痪下肢畸形采用早期手法按摩、理疗、运动训练、手术矫正、术后康复训练等综合康复治疗。结果：162例患者中，52例畸形明显改善，站立、行走功能明显改善；102例有改善；8例无改善。结论：对脑性瘫痪下肢畸形采用综合康复治疗能有效矫正畸形，改善患者站立、行走功能。
【关键词】 脑性瘫痪 下肢畸形综合康复
1 对象和方法
1.1 对象 我院自1995年1月-2003年12月收治162例脑性瘫痪患者，男90例，女72例，年龄4个月~16岁,平均年龄4.5岁,痉挛型126例、混合型36例、左下肢32例、右下肢30例、双下肢100例。
1.2 方法 （1）术前康复训练：根据脑性瘫痪不同类型，不同程度，不同异常模式，不同的年龄组采取适宜的不同训练方法。早期患儿采用Bobath方法和Vojta方法训练［1］ ，诱导正常姿势来抑制和阻止异常姿势和运动的出现，增加正常刺激信号的传入，使中枢恢复和获得正常的运动感觉形式正常姿势和运动。训练过程从翻身、爬到坐、立、行的正常患儿发育顺序进行训练。同时练习各阶段的平衡控制，增加躯体协调能力，家长参与治疗全过程，指导患儿放松僵硬的肌肉，减少痉挛性姿势。抱患儿应采取骑跨式抱法，患儿两腿分开，骑跨于家长腰部两侧，有利于缓解双下肢痉挛。站立时，保持患儿的两侧大腿分开和外旋，顶住患儿的膝盖，使其重心前倾，双足均匀地落在地上，以促进大腿内侧肌肉尽量舒展，缓解肌肉的紧张度，减少畸形程度［2］ ，家长必须掌握基本训练方法，回家后重复训练要把康复意识贯穿到每天24小时［3］ 。（2）手法按摩：通过给予患儿肢体及大脑一个良好的刺激，促进受损大脑功能恢复及促进肢体功能的恢复，按摩调和气血，改善肌肤营养，防止肌挛缩和关节畸形，阻止异常的姿势反射活动、抑制异常的运动模式，早期选用揉、摩等刺激量小而柔和的方法，沿肌肉、肌腱的走向进行，并进行关节部位的捏压，以后逐渐增加按摩力度，2次/d，20 min /次。推拿揉涌泉、解溪、三阴交、足三里，拿揉按压委中、伏兔、大转子。操作时取双侧穴位点穴推拿。（3）理疗：采用肌肉电刺激疗法治疗肌痉挛，以两组先后出现的方波脉冲电流分别作用于痉挛肌和拮抗肌，引起交互抑制来达到解除肌痉挛的作用［4］ 。功能性电刺激（FES）可以加强痉挛肌的突触前抑制，也有对拮抗肌运动神经元下行通路去抑制作用。从而达到伸肌与屈肌的张力平衡，实现站立和行走的协调运动。应用（FES）对患儿整体感觉也有益，可增加平衡感觉。（4）手术疗法：对已形成固定畸形的可手术治疗，共122例分别采取手术治疗。①软组织松解术：跟腱延长术110例，内收肌切断术86例，腘绳肌松解术46例。②肌腱移植术：胫前肌外移植术11例。③神经分枝切断术：闭孔神经分枝切断12例，胫神经分枝切断术21例。其中部分患儿行两种以上手术。（5）术后康复训练：术后早期石膏固定下肌肉等长收缩，足趾伸屈运动，3次/d，20 min/次，一般4~6周拆除石膏，拆除石膏后采取被动运动髋、膝、距小腿关节，由医生或护士按摩患儿双下肢，20 min/次，3次/d，并逐渐进行主动训练，以被动运动为辅，平衡训练负重肌力的训练，站立及行走训练。
2 结果
本组病例均得到随访，随访时间1~3年，平均2年。根据马若飞等的小儿脑瘫的治疗和评估标准进行疗效评估。显效：治疗前后主要运动功能在12分以上者或各项评分之和达到20分以上，有52例（52/162）。有效：主要运动功能得分在6分以上者，或各项评分之和达到10分以上，有102例（102/162）。无效：主要运动功能得分小于6分，各项评分之和小于10分，有8例（8/162）。
3 讨论
患儿早期（0~6个月），脑损伤处于初期阶段，异常姿势和运动还未固化，脑的可塑性大，代偿能力强［5］ ，早期康复治疗可得到最佳效果。脑瘫患儿一经明确诊断后，应该根据患儿具体情况，全面分析，制定出系统的综合康复方案。依据患儿运动发育规律，把本疗程可能达到的疗效作为目标，系统的、分期的、有计划地综合治疗。术前的康复训练，能有效延缓畸形加重，改善患儿运动功能。手术治疗的目的是防止和纠正畸形，改善姿势，步态，负重力线，平衡肌力，稳定关节，以达到功能的改善和恢复。手术方案的设计与术后疗效有很重要的关系。脑性瘫痪是因高级中枢神经失去或缺乏抑制部分或全部脊髓神经的能力。表现为肢体各组肌肉运动不协调或不平衡，就会产生畸形。脑性瘫痪常是多关节功能障碍，常见下肢畸形是髋内收、屈曲、内旋、膝屈曲和马蹄足畸形，且多数同时存在，相互影响，可相互加重。必要时需联合手术。手术治疗应以整个肢体考虑。术前检查应详细、充分，避免术后出现矫正不足或过度矫正。行肌腱移植术时慎重实施，正确选择移植肌肉的固定点，以免造成新的肌力不平衡。做内收肌切断术时，根据内收肌挛缩的程度及外展肌力的强弱，而决定闭孔神经前枝是否同时切断。手术治疗不是康复治疗的结束，术后能否坚持长期康复治疗将直接影响患者的预后。出院后要坚持家庭训练，抑制其异常运动模式和姿势，促进正常运动及姿势的形成，使患儿的各种动作通过代偿的运动得到平衡，才能达到康复目的。最终正常生理能力得到提高和完善。本组8例疗效不佳，除与患儿肌张力低下、非痉挛性瘫痪有较大关系外，未能按综合康复疗程进行综合治疗也是重要原因。本文结果表明，脑性瘫痪下肢畸形经过早期综合康复治疗，能最大限度地减少致残率，改善肢体运动能力，改善站立、行走，提高生活质量。
【参考文献】
［1］ 燕铁斌.现代康复治疗技术［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1994：212-215.
［2］ 陈 颖.对脑性瘫痪患儿躯体形态功能康复的探析［J］.现代康复，2001，5（4上）：85-87.
［3］ 吴 葵.脑瘫家庭康复教材［M］.北京：北京科学技术出版社，1994：162-163.
［4］ 黄新芳.物理疗法治疗小儿脑瘫疗效探讨［J］.现代康复，1999，3（9）：1052-1053.
［5］ 孙世运.脑性瘫痪的早期诊断和治疗［M］.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1991：5-6.
作者单位：辽宁省友谊医院，辽宁 沈阳 110015