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【摘要】 目的：探讨体外循环下心内直视术中心脏复苏困难的原因，进一步提高心肌保护的方法。方法：回顾分析体外循环心内直视术113例心脏复苏情况进行。结果：全组病例在开放升主动脉后心脏自动复苏79例，电击除颤复苏34例，复苏困难9例(除颤3次以上)；复苏困难病例，经及时调整血气和电解质、药物辅助及反复电击除颤等处理后均复苏成功。结论：心脏复苏困难应当与心脏本身的病变，电解质的紊乱及心肌保护欠佳等方面的因素有关。
【关键词】 体外循环 复苏困难 心肌保护
我院自2004年4月-2005年4月，实施体外循环下心内直视术113例，其中心脏自动复苏79例，电击除颤复苏34例，复苏困难9例(除颤3次以上)，占总数7.96%。现就我院体外循环下心内直视术中复苏困难的原因进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组病例113例，男83例，女30例。年龄3~32(10±8.3)岁；体重14.5~63(34.37±11.39) Kg。其中室间隔缺损33例，房间隔缺损14例，二尖瓣置换术29例，主动脉瓣置换16例，双瓣置换术13例，法乐氏四联症8例，复苏困难9例中，室间隔缺损2例，法乐氏四联症1例，双瓣置换术6例，心功能Ⅱ-Ⅵ级。均使用STOC人工心肺机和西京鼓泡式氧合器。术前、主动脉阻断前、升主动脉开放前分别测定血气分析仪和电解质水平。
1.2 体外循环方法 全组病例均在全麻中低温体外循环下实施心内直视术，选用复方乳酸钠，代血浆(琥珀酰明胶)，新鲜全血，作为基础预充液。同时加入25%硫酸镁，0.24 ml/kg；地塞米松5~10 mg及抗生素。术中采用中低温(24~29 ℃)，中高流量［2.0~2.5 L/(min·m2)］，中度血液稀释(Hct 0.22~0.27)。转流中监测桡动脉压、中心静脉压、灌注压、鼻咽温、肛温、尿量、电解质及血气分析，根据结果随时调整灌注流量，以保证重要脏器的血液供应。采用阻断升主动脉后灌注4:1氧合冷血停跳液进行心肌保护，心内操作基本结束，及时复温。根据监测结果调整血气及电解质等各项指标，为心脏复苏创造有利条件。
2 结果
本组病例体外循环时间32~168(79.38±32.27) min，阻断时间31~103(51.70±21.15)min，转流中平均动脉压维持40~80 mm Hg，尿量200~2 610(386.47) ml。根据定时电解质及血气分析监测结果补充电解质和调节酸碱度。全组病例在开放升主动脉和心内操作基本结束后，如心脏未自动复苏，及时给予药物辅助等处理后，以5~20 J电击除颤3~4次后复跳，充分辅助循环后鼻温38.5 ℃，肛温36 ℃，收缩压80~110 mm Hg，电解质及血气正常，有尿液排出后顺利停机。
3 讨论
研究资料表明，造成心内直视手术心脏复苏困难与多种因素有关［1］。我们认为在排除手术操作本身的因素外患者心功能较差，电解质紊乱、酸碱失衡及术中心肌保护效果不佳是造成术后复苏困难的常见原因。
复苏困难的多为风湿性心脏病瓣膜置换术的患者［2］。此类患者一般病程较长，心功能较差，心脏扩大显著，同时伴有心肌肥厚扩张，使心肌能量储备差，造成氧供需不平衡，体外循环时间相应长，心肌血运阻断时间较长，可能发生不同程度的缺血性损伤［3］。采用氧含血灌注方法保护心肌，为心肌提供足够的能量底物及氧供，避免因室颤引起大量能量消耗。放慢降温速度，特别对主动脉瓣病变患者尤其重要，可以降低冠状血管阻抗及对血管内皮损伤，改善心肌缺血缺O2期的代谢，利于左室功能恢复。同时做好左室减压，充分的左心引流降低左心室内压及张力，减少心室做功。同时在手术过程中尽量避免心脏过分牵拉；辅助时心脏不宜过胀，以免损伤心肌纤维，并尽量减少电击除颤等机械性操作的损伤，最大限度的减少手术操作对心肌的进一步损害，减少心律失常的发生，对体外循环下患者顺利复苏有很重要的意义。
体外循环期间由于大量库血的预充，以及外科操作所致停跳液的大量回收，有的病人在体外循环中尿量增多或使用超滤等非生理状态的排尿，电解质更易发生紊乱。这时应随时监测血钾浓度的变化并注意钾和镁的适当补充［4］。本组病例中有2例病人因回收含钾氧合血停跳液及库血的预充血造成K+高达6.5 mol/l，经利尿、补钙、胰岛素(3 u/g糖)、高糖及5%NaHCO3的联合运用下，K+均调至正常，顺利停机。因此，钾的补充要根据具体情况综合考虑而定。对体外循环中时间较长者或复温至30℃左右，应进行血气分析检测以了解变化，同时应保证复温后灌注量的充足，以避免因灌注不足而造成的酸中毒。本组病例中另有2例出现代谢性酸中毒，BE值-4~-7，经补充5% NaHCO3后心脏顺利复苏。
心肌保护对任何体外循环下的复苏都是非常重要的。我们认为一定要慎于术前，严于术中，善于术后。手术中心肌保护的关键在于降低心肌耗氧量，减轻或预防心肌缺血和再灌注损伤［5］。灌注心脏停跳液是心肌缺血期间重要的心肌保护措施。阻断升主动脉灌注（4：1）氧合血晶体停搏液，首次灌注要充足15~20 ml/kg，此后每隔30 min再灌1次10 ml/kg，间隔不宜过长，避免心肌颤动加重损伤，停搏液的温度控制在4~10 ℃，使心肌处于低温，可降低代谢率及氧耗。据我们的临床体会，灌注压80 mm Hg对心肌保护最有利，灌注压过高，会造成冠状动脉内皮损伤；灌注压过低，停搏较慢，灌注血在心肌内分布不均匀。这些都会不同程度的影响体外循环下的复苏。
我们认为，在体外循环、外科和麻醉医生密切配合下，术前根据患者具体情况制定个体化的手术规划，术中积极灵活地采取适当措施，对于处理体外循环下心脏手术复苏困难，挽救患者生命是非常有效的。
【参考文献】
［1］ 龙 村.体外循环手册［M］.北京:人民卫生出版社,1997:213.
［2］ 黄新冲.体外循环中心肌保护措施的评价［J］.国外医学.麻醉学与复苏分册，2001, 22(5):294-296.
［3］ Ornato JP, Peberdy MA. Cardiopulmonary Resuscitation［M］. Humana Press Inc, 2005:270-584.
［4］ Edwards R, Treasure T, Hossein-Nia M, et al. A controlled trial of substrate enhanced, warm reperfusion versus simple reperfusion［J］. Ann Thorac Surg,2000, 69(2): 551-555.
［5］ 黄宪平, 王胜利, 胡型锑, 等.心脏直视手术中复跳困难的处理［J］.山西医科大学学报,2002,33(1):61-62.
作者单位：新乡医学院第一附属医院麻醉科，河南 新乡 453100