点击显示 收起
【关键词】 脑血管病 高渗性非酮症糖尿病昏迷
急性脑血管病（ACVD）是高渗性非酮症糖尿病昏迷(HNDC)的主要诱因，HNDC也是脑血管病病程中的严重并发症之一。ACVD并发HNDC者病死率极高，其发生与ACVD本身及HNDC的治疗不当有关。现将我院2000-2006年来24例ACVD合并HNDC患者的资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，其中男14例，女10例，年龄56-80岁，其中65岁以上者22例，65岁以下者2例，平均73.5岁。24例均符合第四届全国脑血管病学术会议ACVD诊断要点［1］且经头颅CT或MRI证实；并符合HNDC的诊断标准［2］。24例中脑出血13例，量均大于30 ml（其中脑实质出血10例，脑室出血3例），脑梗塞11例，均为较大面积梗塞。6例有糖尿病史，18例否认糖尿病史。入院后分别于第2~6天出现HNDC表现，其中有明显脱水者20例，尿量增多者22例，出现抽搐者2例，确诊当日血压在80~130/40~70 mm Hg。
1.2 实验室检查 24例的有关实验室检查见表1。其中尿糖均在3+~4+，尿酮体多为（-）或（±）。表1 24例ACVD并HNDC病人生化及血浆渗透压结果
1.3 治疗与转归 24例急性脑血管病入院后均按脑出血或脑梗死常规处理，给予甘露醇、速尿脱水降颅压，部分患者还给予糖皮质激素治疗。其中15例病人在出现HNDC后得到及时确诊（均在发病48小时内），立即停用甘露醇、速尿、糖皮质激素，及时给予补液并配合胰岛素5u/h静脉点滴，6~10小时后血糖降至14~17 mmol/L,则减少胰岛素用量并换以5%葡萄糖静点，同时补钾，记24小时出入水量，监测血糖，血钾，血钠，BUN及血浆渗透压并随时给予纠正。此15例病人在经过上述抢救后存活好转14例，死亡1例（脑出血合并HNDC已被纠正，后因再出血而死亡），死亡率6.7%，存活好转率93.3%。余9例均因未能及时确诊HNDC而继续使用脱水利尿剂而死亡（为发病2~6天确诊）。9例中有6例被误诊为原发病加重而加大了甘露醇用量，3例被误诊为肺感染加重，仅加强了抗感染治疗而未及时给予补液和降低血浆渗透压的处理。误诊后的死亡率为100%。
2 讨论
HNDC是一种因严重高血糖，高血钠，高渗透压所致的脱水而无酮症的内科急重症之一，主要诱因是感染和脱水。患者既往可有或无糖尿病史。ACVD也是其诱因之一。原因可能为①ACVD早期应激反应使交感-肾上腺和垂体-肾上腺系统激活，胰岛素功能不足，细胞感受器活化性改变和对胰岛素敏感性降低导致应激性血糖升高［3］②ACVD发生时，出血和水肿刺激下丘脑视上核，室旁核，抗利尿激素分泌不足产生利尿作用。水分丢失多而电解质丢失少，血中Na+,K+浓度升高，从而引起血浆渗透压升高［4］。 ③ACVD常规治疗中均要应用脱水利尿剂，部分患者还用到糖皮质激素从而使血糖升高，更加剧了血浆渗透压的升高。
ACVD并发HNDC时其临床特点主要有：①原发病均较重，多为大面积脑梗死或出血量大于30 ml的脑出血；②患者年龄均较大，65岁以上的老年人更多见。本组24例中65岁以上者22例，占91.6%；③多数有明显脱水征但尿量并无明显减少甚至增多；④血压往往较单纯ACVD病人偏低甚至可出现循环衰竭；⑤按脑血管病常规治疗后病情往往进行性加重，复查CT或MRI亦未见原有病灶的明显扩大或可以解释病情恶化的新责任病灶；⑥继续脱水治疗或加大脱水利尿剂用量或加强抗感染治疗不能扭转病情或反使病情加重。鉴于以上所述特点，临床上当ACVD患者一旦出现类似情况应当立即考虑到合并HNDC的可能，应立即检测血糖、血钠及血浆渗透压以确诊。一经确诊则需立刻停用各种脱水利尿剂以及糖皮质激素，迅速补液、降糖、纠正高渗及脱水状态。但由于ACVD与HNDC的治疗本身即存在矛盾，如HNDC需迅速补液，禁用脱水利尿剂，而ACVD因存在脑水肿则必须用脱水利尿剂，突然停用脱水利尿剂往往使脑水肿加重；而且ACVD并发的HNDC其颅内病灶若损害下丘脑及渗透压感受器可导致醛固酮(ADH)分泌异常， ADH和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多而造成脑源性高钠血症［5］，此时其中枢调节机制已被破坏，故ACVD诱发的高钠，高渗透压多为中枢性因素，较单纯因感染和脱水引起的HNDC更难纠正。此外ACVD合并HNDC患者的年龄往往较大，心功能较差，多数不能耐受快速大量补液带来的心脏负担而出现心衰，这也是该病之所以难治的重要因素。
ACVD合并HNDC的死亡率极高，目前报道的多在53%左右［7，8］，肯定的治疗手段包括补液（生理盐水或林格氏液）、胰岛素、补钾，还有主张酌情使用新鲜血浆以防止血浆水分转移［6］等。无论具体治疗方法相同与否，近年来国内文献报道的死亡率基本一致。但是我们通过对本组24例患者分析发现，24例中有15例是在入院后48小时内及时确诊，其中14例好转，另1例是因再出血而死亡，其余9例均在入院后2-6天才得以确诊，虽然也经积极治疗却全部死亡。因此看来，ACVD合并HNDC时及早诊断是治疗成功的关键。本文中早诊早治的病例生存率高达93.3%，而延误诊断者死亡率为100%。只有早诊断，早治疗才能明显降低患者的死亡率。因此，本文不再重复讨论ACVD合并HNDC的治疗方法，而着重强调提醒临床医生，凡遇到高龄、重症的ACVD患者，一经入院即应高度警惕HNDC发生，应及早预防性监测血糖、血钠及血浆渗透压，对稍有异常的指标应及时纠正，不可等到有明显脱水或血压下降甚至循环衰竭时才想到是否有HNDC的可能，一旦延误治疗时机后果往往不可逆转。
【参考文献】
［1］ 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.
［2］ 叶任高，陆在英.内科学［M］.第6版,北京:人民卫生出版社,2004:812~813.
［3］ 赵伟佳，韦云飞.急性脑血管病伴发糖尿病高渗性昏迷21例临床分析［J］.广西医科大学学报，2001，18（4）：568.
［4］ 戴稼禾.渗透压和渗透浓度测定在临床医学的应用［J］.中华医学杂志，1987；2：151.
［5］ 钟国振，李秋海.高渗性非酮症糖尿病昏迷9例误诊分析［J］.中国实用内科杂志，2001，21（4）：236.
［6］ 徐学铮，孙岩森，梅懋华，等.生理生化学与医学，第2版，北京：北京科技出版社，1987，374-384.
［7］ 曾晓云，王建明.急性脑血管病并发高渗性非酮症糖尿病昏迷25例［J］.临床急诊杂志，2001，2（5）：236.
［8］ 朱海霞，承喜凤，郭和平.急性脑血管病并发高渗透性非酮症糖尿病昏迷的临床分析［J］.内蒙古医学杂志，2002，34（4）: 367~368.
作者单位：1.新乡市第二人民医院神经内科，河南 新乡 453000；2.新乡医学院第三附属医院