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【摘要】 目的：探讨脑卒中后抑郁的相关因素。方法：采用自制的一般情况调查表对182例脑卒中患者进行调查，并用Hamilton抑郁量表、神经功能缺损量表、日常生活能力量表进行评估。结果：脑卒中后抑郁的发生率为41.21％，性别、年龄、文化程度、卒中性质与抑郁的发生无显著性关系，而卒中后病程、社会支持、职业、病灶部位、神经功能缺损程度和日常生活能力受损情况与脑卒中后抑郁的发生有关。结论：脑卒中后抑郁可能是多种因素共同作用的结果。
【关键词】 脑卒中； 抑郁；相关因素
Analysis on related factors about post-stroke depression
LUO Ru-qin，DAI Ji-bin，WANG Jian-jun，et al
(Medical College of Wuhan University，Hebei 430071,China)
【Abstract】 Objective：To explore the related factors of post-stroke depression（PSD） . Methods:182 patients with stroke were investigated by a self-designed questionnaire，and evaluated by Hamilton Depression Rating Scales（HAMD）, Neurological Function Deficits Assessment（NFA）and Activity of Daily Living Scales（ADL）.Results: The incidence of post-stroke depression was 41.21%, There were no significant differences in sex, age, level of education, nature of stroke. But it was related with stroke course，social care , job, location of damages , neurological deficits, and limited activities of daily living.Conclusions: PSD may be caused by many factors.
【Key words】Cerebral stroke; Depression; Related factors
脑卒中是一种发病率、致残率均很高的疾病,它不仅导致患者躯体残疾,而且对患者的心理也会产生较大影响,卒中后抑郁 (post-stroke depression , PSD)是其较为常见的情绪障碍，其能延迟患者神经功能缺损和认知功能损伤的康复，并影响日常生活能力,造成卒中后病程迁延,增加患者的精神痛苦，也增加了脑血管病的死亡率，有研究提出PSD的死亡率是非PSD的3.4倍［1］。国内外文献报道, PSD总发生率为20%~79%不等,但多在40%~50%，其中重度抑郁占10％［2-6］，PSD已引起了国内外学者的广泛关注，但其病因及发生机制目前尚无一致的结论。本文分析了2005年1月-2006年10月我院综合病区收治的182例脑卒中患者的临床资料，以探讨PSD的发生率及相关因素，为脑卒中后抑郁的早期诊断和治疗提供一定的参考。
1 对象和方法
1.1 对象
为2005年1月-2006年10月我院综合病区收治的脑卒中患者182例，其中男124例，女58例，年龄46~78岁，平均（64.12±6.54）岁，均符合第四届全国脑血管疾病会议制定的脑卒中诊断标准［7］，并经头颅CT证实，既往无抑郁病史、精神病史，1年内无重大精神创伤史，排除了明显失语、听力障碍、意识障碍、智能障碍等影响抑郁评定的因素，能完成各项观察评分。
1.2 方法
用自制的调查登记表，内容包括性别、年龄、职业、文化程度、卒中病程、社会支持、卒中性质、部位等，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17项版本、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（简称NFA）［7］、日常生活活动量表(ADL) Barthel指数记分法［7］进行调查评定。
1.3 统计学处理
运用SPSS 10.0统计软件分析数据，计量资料用x±s表示，比较用t检验，计量资料进行x2检验。
2 结果
2.1 发生率
182例脑卒中患者中有75例合并抑郁，发生率为41.21％。其中轻度抑郁31例，占41.33％；中度抑郁38例，占50.67％；重度抑郁6例，占8.00％，以轻、中度抑郁居多。
2.2 一般资料 详见表1。表1 一般资料（略）
2.2.1 性别、年龄、文化程度与PSD 在182例脑卒中患者中，有75例发生抑郁，年龄50~78岁，平均（64.36±5.10）岁；未发生抑郁107例，年龄46~73岁，平均（63.95±4.21）岁。本资料显示两组间在性别、年龄、文化程度上差异无显著性（P＞0.05）。
2.2.2 卒中病程、社会支持、职业与PSD
由表1可知，恢复期、家庭社会支持差及从事体力劳动者易发生抑郁，其差异有显著性（P＜0.05或P＜0.01）。2.3 卒中性质、受损部位及NFA、ADL评分与PSD的关系 详见表2。
表2 临床资料（略）
2.3.1 卒中性质与PSD的关系
182例脑卒中患者中，脑出血者24例，脑梗死者148例，脑出血与脑梗死兼有者10例，由表2可知，三组之间差异无显著性（P＞0.05）。
2.3.2 受损部位与PSD的关系
本调查结果显示，受损部位在左侧的脑卒中患者易发生抑郁，其差异有显著性（P＜0.05）；病灶定位按 Starkstein 法［8］,病灶位于脑CT扫描前后径轴之前40％者为大脑半球前部病灶，位于其后60％者为大脑半球后部病灶。结果显示，脑卒中受损部位在前部的患者更易发生抑郁，两者之间差异有极显著性（P＜0.01）；受损部位在皮层的脑卒中患者比皮层下或混合受损的脑卒中患者易发生抑郁，差异有显著性（P＜0.05）。
2.3.3 PSD与神经功能缺损的关系
本资料显示，脑卒中患者神经功能障碍程度越重越易发生抑郁（P＜0.01）。75例PSD的HAMD评分为19.36±4.11，NFA评分为23.80±7.31，而107例不伴有抑郁者的NFA评分为19.57±4.09，两者比较有显著性差异（P＜0.01），说明PSD患者较不伴抑郁患者其神经功能缺损严重。31例轻度抑郁NFA评分为18.10±3.56，38例中度抑郁NFA评分为26.82±6.05，6例重度抑郁NFA评分为34.17±1.12，结果比较，三组之间差异有显著性（P均＜0.01），说明抑郁的存在可以加重患者的神经功能缺损。
2.3.4 PSD与日常生活能力的关系
本调查发现，抑郁的发生率随ADL的降低有增高趋势,其差异有显著性(P<0.01),而ADL越高其抑郁程度越轻，可见生活基本自理时,抑郁症状明显减少。
3 讨论
PSD是脑卒中后情绪障碍的主要表现形式，它不仅使脑卒中康复时间延长，而且降低了患者的生活质量,增加了死亡率。由于调查对象、评估时间、评估工具等的不同，脑卒中后抑郁的发生率差异较大，为20%~79%不等，但多在40%~50%［2-6］。本资料中，脑卒中后抑郁的发生率为41.21％，脑卒中患者的性别、年龄、文化程度与抑郁的发生没有明显关系，这与龙洁、吴丹红等［4，9］的报道略有不同。而脑卒中恢复期、社会支持差及体力劳动者易发生PSD，说明卒中后生理、社会、心理等方面的影响导致PSD的发生。
多年来许多学者将PSD发生机制的研究集中在神经生物学上，认为是一种器质性抑郁，其发病可能与特定的脑部损伤有关，存在一定的病理解剖学基础，脑卒中损害了纹状体－苍白球－丘脑－皮质回路，损伤与情感有关的中枢，导致损害区域5-羟色胺能和肾上腺素能神经元及其通路受损，使两种递质消耗，从而导致抑郁的发生。Robinson首次提出左半球卒中比右半球和脑干卒中更易发生抑郁,并指出与PSD有关的病灶部位有:额叶、左基底节及颞叶,而且病灶近额极者发生率高［10，11］。本调查中，病灶在左侧、前部及皮层均较右侧、后部及皮层下病灶更容易发生抑郁，提示PSD发生与脑内病灶部位有关，与有关报道一致［9-12］。多数人优势大脑半球在左侧，左侧半球在语言文学、逻辑思维、分析计算等方面起决定作用,该侧大脑损伤易导致精神障碍。下丘脑调节着自主神经系统和复杂的情绪状态；边缘系统是位于下丘脑上部的神经网络中枢,与颞叶部位的大脑皮层相联系，而颞叶又与思维和认知功能有关；同时，边缘系统还与下丘脑有联系,影响着相同的情绪和动机；蓝斑核从脑干向上达到大脑皮层,影响着睡眠、觉醒、情绪和记忆。这些神经结构间的沟通主要是通过神经递质来实现的，因为去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元位于脑干,发出轴突经过丘脑下部、基底核,环绕胼胝体和放射冠,然后由前向后达深层皮质并逐渐分支,末端终止于皮层。前部病灶和皮层损伤对这种纤维破坏性更大,故前部及皮层病灶较后部和皮层下病灶卒中者更容易发生抑郁。吕路线等［13］发现PSD患者血浆、脑脊液单胺类神经递质较无抑郁者低，左侧病灶与右侧病灶者间单胺类神经递质含量差异有显著性，左前部病灶单胺类递质较低,其认为PSD的发病可能与病灶损害了去甲肾上腺素和5-羟色胺(5-HT)之间的平衡失调有关。
本资料显示，神经功能缺损程度及ADL与抑郁症有显著相关性（P<0.01），说明神经功能缺损程度越重、ADL评分越低抑郁症状越明显，可能与脑卒中患者病后生活自理能力下降，社会功能减退和家庭社会负担加重等因素有关，脑卒中患者神经功能障碍程度越高越易发生抑郁，同时抑郁的存在可以加重患者的神经功能缺损。目前认为PSD不是对躯体功能缺损的一种简单的情绪创伤反应，但一旦发生抑郁两者相互影响,抑郁将阻碍躯体功能的恢复。因此,早期治疗PSD可促进卒中躯体功能的恢复。
综上所述，PSD的发生可能与病程、职业、家庭及社会支持、卒中部位以及神经功能缺损程度等有关，是多种因素共同作用的结果。因此，在临床工作中，对脑卒中患者应注意用抑郁量表进行筛查，尤其是大脑左侧、前部、皮层病损的患者，以便早期发现、早期干预，促进患者的康复，提高患者的生活质量。
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作者单位：1. 武汉大学医学院，湖北 武汉 430071；2.武汉市武东铁路精神病医院