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【摘要】 目的：探讨重型颅脑损伤患者的呼吸道护理。方法：对188例重型颅脑损伤患者呼吸道管理进行研究。结果：加强呼吸道护理，维持呼吸道通畅，从而减少肺部并发症，是提高治愈率、降低病死率的关键。结论：对颅脑损伤患者应加强呼吸道护理，维持呼吸道通畅。
【关键词】 颅脑损伤 呼吸道 护理
重型颅脑损伤是神经外科常见的危重病种之一，病情急，病死率高，很多患者是死于呼吸道堵塞、肺部感染。因此，加强呼吸道护理，维持呼吸道通畅，持续而有效的供氧，是提高治愈率、降低病死率的关键。我科2001年1月至2004年12月共收治重型颅脑损伤(GCS评分≤8分)188例。通过细致的呼吸道护理，有效地减少了肺部并发症，大大提高了救治成功率。
1 临床资料
本组188例，男126例，女62例，年龄17～75岁。全部经CT扫描证实，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、严重脑挫裂伤、颅底骨折、脑干出血、颅内血肿。其中气管切开116例、气管插管49例；肺部感染率40.6%，70例死亡，其中死于呼吸道并发症43例。
2 呼吸道管理
2.1 呼吸道的一般管理
2.1.1 早期发现病情变化 包括观察患者意识状态、瞳孔、生命体征、肢体活动改变以及缺氧情况，每15～30min观察一次。对于频繁呕吐、意识障碍加重、瞳孔散大伴对光反射迟钝或消失、呼吸深大、肌张力减弱、抽搐、血氧饱和度低于90%时，应积极处理并查找原因。
2.1.2 保持呼吸道通畅 及时清除口腔及鼻咽部的分泌物；对舌后坠者放置口咽通气道；对张口困难及抽搐者放开口器以利于口腔及咽部分泌物吸出，加压给氧；有呼吸窘迫、口唇发绀、呼吸困难者应及早行气管插管或气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸。进行血氧饱和度的监测，若发现血氧饱和度降低，提示可能呼吸道梗阻，立即彻底吸痰。按时雾化吸入，定时翻身叩背，并观察有无呼吸节律、频率和幅度的改变。
2.1.3 口腔护理 口腔护理每日应2次，在进行口腔护理前先检查口腔黏膜有无破损及出血，如有则先用3%双氧水擦净，再用2%的碳酸氢钠进行口腔护理，口唇干裂者涂石蜡油［1］。
2.1.4 有效排除痰液 吸痰时严格无菌操作，操作前后要洗手，先吸气管内，后吸口鼻腔分泌物。吸痰前应吸入高浓度氧1～2min，注入适量的生理盐水，以稀释痰液再吸痰，痰液粘稠可重复几次。吸痰管一定做到一次性使用，左右旋转导管，边抽出导管边吸引，切勿上下抽动而损伤气管黏膜。一次吸痰时间不宜超过15s，以免引起低氧血症，导致颅内压升高。两次吸痰时间相隔半小时，以免引起吸引性肺不张或缺氧，加重脑水肿，吸痰后仍应吸入1～2min高浓度氧。昏迷程度较深，有肺部感染者，15分钟吸痰一次，每隔2～3小时翻身拍背一次。在操作过程中如发现发绀，应立即停止吸引。为促进痰液排除，预防呼吸道感染，每天用生理盐水20ml+糜蛋白酶5mg+庆大霉毒8万U+地塞米松5mg或用生理盐水20ml+沐舒坦15mg行超声雾化吸入，每日3次，用人工呼吸机者每2h用上述药物做雾化吸入1次。
2.1.5 防止误吸 将患者头便向一侧，以利于积在口咽部的分泌物流出，对于不能自动排出的分泌物，用呼吸器及时吸出，避免窒息和呼吸道感染的发生。同时，给予脱水剂及大剂量地塞米松以降低颅内压，减轻脑水肿。颅底骨折者床头应抬高15～20度，以减轻脑水肿和防脑脊液逆流。
2.2 气管切开后的护理
2.2.1 注意皮下气肿的观察 应注意皮下气肿的范围有无扩大的趋势，对于颈部增粗明显伴有呼吸困难者，应及时通知医生采取措施。
2.2.2 适时吸痰 当出现以下任何一种情况时，应立即吸痰：①患者咳嗽或者有呼吸窘迫；②在病床旁听到气管导管内有痰鸣音；③接呼吸机后机器显示气管内压力升高有警报时；④氧分压或氧饱和度突然降低［2］。吸痰注意事项：①严格执行无菌操作；②患者床前置气管切开护理盘，每4小时更换，内有2套无菌镊和吸痰管，分别用于吸气管和鼻腔的分泌物；③每天更换伤口敷料1次，并仔细清洁伤口，观察有无感染和皮下气肿，如有渗湿应及时更换敷料；④每次吸痰前鼓励患者咳嗽，昏迷者应在翻身叩背前、后吸痰，痰液粘稠时可适当在气管内滴入加有抗生素及糜蛋白酶的生理盐水；⑤呼吸道湿化，湿化有助于保持呼吸道通畅。重型颅脑损伤者无论是否已行气管切开均应进行雾化吸入。气管导管外口用双层湿盐水或者呋喃西林纱布覆盖，以湿化气道和防止灰尘及异物吸入气管内。每隔30min自气管导管口滴入气管滴入液1ml，使进入气道的空气有一个湿化的过程，防止气管导管内分泌物干结。
2.2.3 充分吸氧 根据病情随时调节氧流量，氧气湿化瓶内应注入蒸馏水，湿化瓶和氧化导管每日浸泡消毒1次，防止逆行感染。气管切开的患者，氧气导管应接入气管套管旁的氧气入口处并加以固定，防止脱落。
2.2.4 控制感染 严格无菌操作，气管滴入液和雾化液配置时应选用敏感的抗生素并每天更换，同时，全身应用敏感的抗生素，对于气管分泌物行细菌培养及药物敏感试验，以指导用药，预防感染的发生。
2.2.5 降低耗氧量 体温升高可增加氧消耗。脑缺氧加重脑水肿，脑水肿可以影响脑组织供血，缺血状态又可以加重脑水肿，形成恶性循环。应严格控制体温在37℃以下。如有发热，及时行物理降温，常用冰袋或降温毯降温，如效果不佳应行人工冬眠及亚低温治疗。
2.2.6 保持病室环境清洁 用消毒剂擦桌面，湿拖地2次/d，限制人员流动，病室早晚通风，紫外线照射消毒2次/d。
3 讨论
3.1 无菌操作 在任何护理操作过程中应严格遵守无菌技术，防止交叉感染，是提高治愈率的关键。
3.2 适时吸痰 密切观察患者情况，根据听诊和血氧饱和度判断，掌握吸痰的时机，以呼吸道通畅为准，减轻不必要的刺激。
3.3 湿化气道 气管内滴药和雾化吸入，不但有利于痰液更好的排出，更能防止呼吸道的感染。湿化度为痰液稀薄，能顺利吸出，导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅。
3.4 防止误吸 管饲半卧位或斜坡卧位，头偏向一侧，避免窒息和呼吸道感染的发生。翻身应在管饲前进行，以免搬动患者时胃受机械刺激而引起反流。
3.5 控制体温 保护脑细胞，利于恢复，预防增加氧消耗而加重脑水肿。
3.6 病室清洁 保持病室空气流通，维持一定的温湿度，可有效预防继发感染及交叉感染。
总之，在颅脑损伤患者的救治过程中，呼吸道管理尤为重要，雾化吸入，湿化痰液、适时吸痰、保持呼吸道通畅等护理措施是改善颅脑损伤患者脑组织供氧，促进恢复、提高治愈率、降低死亡率的关键。参考文献
【参考文献】
［1］ 吕其兰.重型颅脑外伤呼吸道护理［J］.中华新医学，2002，3(7)：665.
作者单位：成都医学院第一附属医院，四川 成都 610500