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【关键词】 鼻内窥
近几年来，在鼻内镜手术中，较侧重对筛窦、上颌窦病变等的处理，而对额窦窦腔及鼻额管周围病变的处理还有待进一步规范化［1］ 。传统单纯鼻外进路及单纯功能性鼻内窥镜手术治疗额窦病变各有利弊，而双径路额窦手术已在临床中开展。我科从 2003年3月-2005年6月对19 例额窦囊肿进行双径路手术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组 19 例患者，男 12 例，女 7 例。年龄 15~73 岁。病程为 4 个月~ 2 年。 19 例中有 17 例为单纯黏液囊肿， 1 例为脓囊肿， 1 例为黏液囊肿合并脑脊液鼻漏；单纯黏液囊肿病例中有 1 例有颅面部外伤史并患侧鼻腔粘连，有 3 例合并有鼻道窦口复合体结构异常，以上病例均经术后病理证实。全部病例均为初诊病例。患者主要临床症状为眼球突出者 9 例，其中伴眼结膜充血者 1 例、合并脑脊液鼻漏者 1 例、伴视力下降者 2 例；有鼻根部无痛隆起或包块者 2 例；有头痛或眼痛者 8 例，其中伴鼻塞者 1 例。术前均常规行鼻窦冠位和轴位 CT 检查， CT 显示额窦内低密度影，其中 1 例显示额窦后壁有较大面积骨质破坏， 1 例有鼻腔粘连。
1.2 手术方法
19 例患者均采取双径路手术治疗。患侧鼻腔用 1 ％的卡因盐酸肾上腺棉片黏膜表面麻醉，患侧额窦区用 2 ％利多卡因局部浸润麻醉。鼻外采用传统眉弓切口手术方法打开额窦，扩大额窦前壁开口，充分暴露额窦腔内的病变，术中见额窦腔内充满囊肿，囊肿内为淡黄色液体，囊壁较厚，额窦外下及其开口处黏膜高度水肿，多数病例额窦开口不全或完全堵塞 ,1 例囊肿内为多量黄色粘稠脓液， 1 例额窦后壁骨质较大面积缺损（与术前 CT 显示一致）。用黏膜剥离子将囊壁细心剥离，完整取出，去除窦腔内坏死的黏膜，尽可能保留额窦腔内的非病变黏膜，术区充分止血。从额窦窦腔扩大额窦开口，以利额窦引流。 合并骨质破坏及脑脊液鼻漏的 1 例，术中见额窦顶后壁骨质变薄并有长约 1 cm的裂缝，有脑脊液渗出，利用额部肌浆和耳脑胶进行修补。待额窦内的病变清除后，采用鼻内窥镜检查患侧鼻腔，见 1 例有鼻腔粘连， 3 例鼻道窦口复合体结构异常，表现为钩突明显肥大，中鼻道狭窄。 鼻内窥镜下清除鼻腔内的病变，开放并扩大额窦开口，以利额窦充分引流。将明胶海绵置于额窦内创面上，在鼻内窥镜下将中等硬度直径、大小、长度合适的硅胶管从鼻腔内的额窦开口处引入额窦内，置入额窦内合适的位置，使额窦术后得以充分引流，以防额窦口粘连，导致手术失败。 最后碘仿纱条塞于鼻腔内，术后四天取出鼻腔内的碘仿纱条。根据引流管内的液体引流情况术后 3 ～ 4 周取出鼻额引流管，并清理鼻腔内的干痂。
2 结果
术后眼球突出者恢复，其余鼻塞及头痛眼疼等症状均在1周后恢复； 6 例病人术后患侧眼睑肿胀， 1 例伴患侧额顶部皮肤麻木感（未予处理术后两周复查时已消失），眼睑水肿者考虑为手术刺激所致，未予处理，均在 3~7 天内消失。术后门诊或电信随访 6个月~3 年未再出现复发症状，全部额窦引流通畅，鼻腔内无粘连发生。
3 讨论
3.1 单纯鼻外进路额窦囊肿摘除术所存在的问题
鼻外进路额筛窦开放手术主要应用于难治性额窦炎，额窦炎的眶内和颅内并发症，额窦外伤，额窦囊肿，肿瘤和先天畸形［2］ 。单纯鼻外进路额窦手术具有手术视野清晰，在起始端操作，能彻底清除病变组织。若单从额窦腔内对额窦开口进行处理，术后则往往造成额窦引流不畅，导致手术效果不佳。
3.2 鼻内窥镜下双径路联合额窦囊肿摘除手术的优越性
鼻内窥镜手术因其损伤小、出血少且能最大限度地保留和恢复鼻腔的生理功能 , 在临床上得以广泛应用［3］ 。内窥镜下鼻腔鼻窦手术有传统鼻窦手术无法比拟的优越性 , 更加注重微创和功能性，具有视角广阔、成像清晰、进路简便直接、损伤小、术后恢复快等优点，是既能充分窥视深在解剖部位，彻底清除隐蔽病变，又能最大限度地保留原有鼻腔结构与功能的微创手术方式［4］ 。然而在鼻内镜下摘除大的额窦囊肿，仍需与鼻外切口手术摘除囊肿联合，彻底清除窦腔内病变，内外双径路开放鼻额管，确保术后引流，疗效则甚佳。本组资料中，对鼻外进路额窦囊肿摘除同时行鼻内窥镜手术者分析可见，摒除了鼻腔内窥镜手术范围局限的缺点，使鼻内正常结构损伤轻，同时在根本上解决了额窦术后鼻额管（额窦引流）粘连或堵塞，导致术后病变复发这一问题。
随着对鼻腔鼻窦解剖、生理及病理的进一步深入研究，以及鼻内窥镜、精良手术器械、光学显示系统及影像学技术的不断改进，临床上鼻内窥镜鼻窦手术已广泛应用，而额窦手术选择空间也在扩大，更增加了临床工作者根据病变类型、范围等选择恰当的手术治疗方式的迫切性，应以最大程度减轻患者痛苦，提高手术安全性，增强手术疗效为目标，正确选择适应症。
【参考文献】
［1］文 忠，李永贺，肖健云 . 鼻内镜下额窦手术［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9（3）：146-148.
［2］张 罗，周 兵，韩德民 . 额隐窝临床解剖和额窦手术径路［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11（4）：262-268.
［3］张念凯，朱富高，张秋贵 . 鼻内镜手术的应用及效果［J］.齐鲁医学杂志，2000，15（2）：81-83.
［4］王建国 . 鼻内镜手术扩大应用的探讨［J］.河北医科大学学报，2004，25：85-87.
作者单位：郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科，河南 郑州 450052