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【关键词】 治疗
高龄胸部疾病开胸术后并发症发病率高，病症复杂，治疗难度大，严重危协患者的生命安全，临床治疗需全面考虑。我院自1999年至2005年12月开胸治疗高龄胸部疾病患者73例，现根据我们的治疗观察，对该组病例术后并发症的病因、预防、治疗等有关问题进行讨论。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组病例73例，男47例，女26例，年龄66~83岁，平均68.2岁，体重32.4~83 kg，平均67.6 kg，其中食管癌、贲门癌62例，肺肿瘤11例；术前检查肺功能最大通气量（MVV）实测值占预计值%均≥50%，心电图（ECG）正常范围49例，异常24例，其中窦性心动过速3例，心肌缺血性改变11例，偶发室性早搏3例，不完全右束支传导阻滞6例，左前分支传导阻滞1例。
1.2 手术方式
手术均采用气管插管静脉吸入复合麻醉，37例食管癌经食管床行颈部食管-胃吻合术，余25例食管癌及贲门癌行主动脉弓下食管胃吻合术，11例肺肿瘤右肺全切术2例，右叶肺上切除术1例，右肺下叶切除术3例，左肺上叶切除术3例，左肺下叶切除术2例。
2 结果
14例患者术后保留气管插管，住ICU呼吸机辅助治疗，7例术后1~3 d因呼吸分泌物增多不能咯出而出现呼吸困难及低氧血症，行气管插管，呼吸机辅助治疗，术后心律失常致心力衰竭死亡3例，呼吸循环衰竭死亡7例，肺栓塞死亡1例，食管-胃吻合口瘘致全身衰竭死亡1例，全组死亡12例。余患者治愈出院。
3 讨论
3.1 该组病例的有关生理病理特点
高龄患者呼吸肌、呼吸辅助肌肌层薄，肌力差，肺泡薄，弹性差，潮气量、最大通气量降低［1］，心功能、肺功能及心肺代偿功能差，机体肌肉组织萎缩退减，机体对体液的储备能力，调节能力有限。
3.2 血液动力学改变与容量负荷
开胸术后患者体液丢失量较多，用静脉高营养改善机体抵抗力［2］，维持体液及电解质平衡为非常重要的治疗手段。高龄人群无论是体质肥胖，还是体质瘦弱，其机体肌肉组织占人体比重明显减少，体液储备能力，调节能力有限，单纯按公斤体重常规补液，尤其是禁食水的患者，无形之中将增加患者的心肺容量负荷，使之负担过重，而该组患者心、肺、肾代偿能力较差，对所输液体的缓冲能力差，极易因容量负荷的增加引发心功能不全，造成肺组织淤血或充血，肺组织渗出增加，导致通气、换气功能障碍，重者将呼吸循环衰竭，特别是肺叶、全肺切除术后，肺动脉阻力相对术前增高，右心负荷明显增加。因此，应避免输血、补液引起容量负荷过重，进而导致心肺功能不全的发生。在临床治疗过程中，一是控制输液速度，二是控制输液总量，临床实践表明，短时间容量负荷急聚增加和总容量负荷过重，常常引发心肺功能不全，在高龄人群应特别慎重。患者出现心慌、气短、呼吸道分泌物增多，造成缺氧症状，常规吸氧治疗效果不佳，呼吸道分泌物以白色泡沫多见，双肺可闻及散在湿罗音，这种状况应视为心肺功能不全的早期表现，而诱因多为心肺容量负荷过重，选用速尿20 mg静脉推注后，随着尿液的排出，其症状可明显缓解。
3.3 疼痛限制性呼吸
胸疼可使肺和胸廓的顺应性进一步下降，肺泡壁弹性减弱，残余气量增多，造成限制性通气功能障碍及CO2潴留［3］。开胸手术损伤较大，术后疼痛较重，不仅影响休息，更重要是影响呼吸的深度和咳痰，因此，术后良好的止痛非常重要［4］。胸部疼痛对呼吸有明显的限制作用，甚至可能出现疼痛限制性呼吸困难，高龄患者，咯痰无力，极易出现呼吸道分泌物潴留，引发一系列较为严重的后果，术后选用止痛泵持续给药，临床意义重大。
从该组病例手术后的治疗结果看，高龄患者围手术期并发症较多，心肺功能衰竭死亡率高，为主要严重术后并发症，虽然现在普遍将开胸手术适应症肺功能界限值指标定为：MVV实测值占预计值%>50%。最大肺活量（FVC）或一秒率（FEV1）%两项中一项>50%［5］，但如果不能在术后严格把握病情，细致治疗，手术适应症掌握的再好，也难免手术的最终失败。高龄患者心肺功能及代偿储备功能较差，有其特殊的生理、病理特点，围手术期的治疗，应根据其特点，对症治疗，以提高治愈率。
【参考文献】
［1］周衍椒，张镜如.生理学［M］.北京：人民卫生出版社，1992.
［2］Bollschweiler E,Schroder W,Holscher AH,et,al. Preoperative risk analysis in patients with adenocarcinoma or squamous cell carcinoma of the oesophagus［J］. Br J Surg,2000,87(8):1106-1110.
［3］王彦彬，蔺锡侯，周 宁，等.胸外伤并发急性呼吸衰竭的高危因素分析［J］.中华创伤杂志，1998.1:17.
［4］孙玉鄂.胸外科手术学［M］.北京：人民军医出版社.2004：7.
［5］乌立晖，徐志飞，赵学维，等.高龄低肺功能食管、贲门癌者的外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2005，4：293.
作者单位：新乡医学院第一附属医院胸外科，河南 新乡 453100