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【摘要】 目的：总结7年来我院收治的急性重度有机磷农药中毒患者的预后相关因素及抢救体会。方法：收集1998年6月至2005年6月收治的84例重度中毒患者，就与死亡率有关的患者年龄、农药中毒的类型、临床表现、抢救措施及出现多器官衰竭（MODS）、中间综合症（IMS）各种因素分析。结果：84例患者经抢救后死亡28例，死亡率33.3%，其中48例出现脑水肿，呼吸衰竭，死亡14例，占29.1%；出现IMS 25例，其中死亡7例，占28%；MODS 10例，其中有5例死亡，占50%；严重肺部感染6例，死亡2例，占33.3%。结论：重度有机磷农药中毒患者应及时洗胃、彻底洗胃；早期、足量、反复应用解毒药；及早血液灌流和适时机械通气；控制感染、加强支持治疗；防治MODS及IMS等可有效降低死亡率。
【关键词】 急性重度有机磷农药中毒；预后相关因素；抢救体会
近年来，由于情感因素或社会工作压力，自服有机磷农药中毒的患者日益增多，现就我院自1998年6月至2005年6月收治的重度有机磷农药中毒84例患者，对其预后相关因素及抢救体会作一总结。
1 临床资料
1.1 一般资料
84例中毒患者男30例，女54例，平均年龄39.5岁（17~70岁）。
1.2 农药中毒的类型与预后
84例全部经口服中毒，在死亡的28例中，对硫磷（1605）16例，占57.1%（16/28）；敌敌畏4例，占16.0％（4/25）；甲胺磷4例，占22.2％（4/18）；乐果1例，占20％(1/5)；氧化乐果1例，占16.7％(1/6)。其余2例为复合（包含有机磷）成分。
1.3 临床表现及死亡原因
84例中全部有瞳孔缩小、大汗、口吐白沫、呼吸极度困难、发绀、肺水肿、肌肉颤动、小便失禁，48例昏迷。14例死于脑水肿、呼吸衰竭，其中合并休克5例，死亡均在服药48小时以内；出现IMS 25例，其中死亡7例，IMS出现时间为1天~1周，死亡时间在2周以内。MODS 10例，其中5例死亡。严重肺部感染6例，死亡2例，亦与阿托品用量过大有关。全部病例血浆胆碱酯酶活性在“1 000U”以下（正常4 000U~10 000U）。
1.4 抢救治疗
1.4.1 洗胃及导泻
洗胃是抢救经口服有机磷中毒的重要措施之一，凡口服有机磷农药中毒者，不论服药量多少，病情轻重，服药时间长短，均应彻底洗胃，必要时要重复洗胃，洗胃越早越好，洗胃液温度应控制在30 ℃ ~38 ℃之间，每次灌洗液掌握在250 ml左右，首次用清水20 000~50 000 ml。除2例患者因进食后口服有机磷农药行剖腹洗胃外，其余所有患者均给予清水洗胃。导泻剂用中药大黄，禁用硫酸镁，以防止其镇静作用影响病情观察。
1.4.2 应用胆碱酯酶复能剂及阿托品
全部病例在接触病人后都均及时给予复能剂及阿托品治疗。其中14例应用解磷定治疗，其余全部应用氯磷定：首次剂量1 g，静脉注射，同时1 g肌肉注射，每小时肌注1次，每次1 g，连用3次，以后每2小时1次肌注，连用3次，以后每4~6小时1次肌注，每次1 g。48小时内约用氯磷定8~12 g。同时静脉注射阿托品，开始5 mg静推，约5~10 min1次，约30 min~1 h即可达到阿托品化。
1.4.3 血液灌流
采用炭柱为吸附材料的灌流装置，其中50例行血液灌流，在服毒6小时以内灌流14例全部存活，6~12小时内灌流30例，其中6例死亡，占20％，12小时后灌流6例，死亡3例，占50％。其中二次灌流10例，均全部存活。在灌流过程中，均间断给予胆碱酯酶复能剂，同时维持阿托品化，灌流期间因部分病人昏迷，烦躁不明显，应注意减少阿托品用量。
1.4.4 机械通气
84例患者中68例给予呼吸机辅助呼吸，采用SIMV或PSV，间断应用无创-有创方式上机，时间1小时~24天不等。开始全部经口插管，30例患者3天后改为气管切开。同时做好气道湿化、分泌物吸引及动态血气检测。经呼吸机辅助呼吸患者，死亡16例，其中4例死于患者家属放弃，5例死与MODS，7例死于IMS。
1.4.5 控制感染、加强支持治疗
全部病人均导尿，氟奎喏酮类药物防治感染，机械通气患者均给予头孢三代抗生素抗炎。间断应用白蛋白、脂肪乳等营养药物，同时应用含镁制剂增强呼吸肌收缩功能。
2 讨论
2.1 中毒患者的预后与毒物的毒性、个体因素及救治措施等有关 有机磷农药的毒性的大小与其抑制胆碱酯酶的强弱成正相关。剧毒类，如1605数滴入口便可引起死亡，本组资料也显示口服1605组病死率较高。另外发病至就诊时间较长、年龄偏大也是病死率增加的相关因素。急性有机磷农药中毒，早期多因呼吸衰竭、脑水肿在48小时内死亡，中枢性呼吸衰竭又占突出的地位。因有机磷脂溶性强，易透过血脑屏障，有强烈的神经毒性作用，促进了脑水肿的发生。在本组资料中患者后期死亡与IMS和MODS有关。
2.2 早期彻底洗胃及导泻
有机磷中毒后胃肠道排空能力减弱，加以阿托品的早期大量应用及毒物经肝肠循环可重新分泌入胃，使胃肠蠕动减慢，毒物在胃肠中停留时间过长。因此，凡有机磷农药中毒患者，无论时间长短、病情轻重，均应早期彻底洗胃。本组患者中有2例行剖腹洗胃且全部存活，进一步说明早期洗胃的重要性。我们应用中药大黄导泻取得了很好的疗效，这与李雪苓［1］的报道类似。
2.3 胆碱酯酶复能剂的应用
胆碱酯酶复能剂早期足量应用原则应引起临床医师的高度重视。应遵循重复能剂轻阿托品原则。本组资料显示，患者死亡与早期胆碱酯酶复能剂用量不足有关，胆碱酯酶复能剂的足量应用可使阿托品用量明显减少，尤其氯磷定的合适应用，可尽快纠正呼吸衰竭。赵德禄等［2］对重度有机磷中毒致呼吸肌麻痹9例患者的治疗中，采用氯磷定突击疗法，患者脱离呼吸机时间明显缩短，收到良效。本组25例敌敌畏中毒患者用氯磷定肌注亦收到良好效果，而且应用复能剂时间均在48小时以内。但单沙林等［3］提出，中、重度中毒复能剂应用时间一般在5~7天，有待同仁一起探讨。
2.4 早期适量应用阿托品
多年来尤其基层医院一直偏重阿托品的过量应用，由于阿托品的大量应用造成中毒导致死亡率增加。本组资料也显示，早期死亡与阿托品用量偏大导致中毒有关。阿托品中毒与有机磷中毒并存，更给临床诊断和治疗带来困惑，使阿托品化难以判断和病死率增加。由于中毒剂的种类、量及个体差异，阿托品的量很难有统一的标准，目前临床以阿托品化为阿托品应用合适指标，新近阿托品化标准包括口干、皮肤干燥、心率>100次/分、尿潴留、双肺干湿罗音消失，遵守上述原则可能减少阿托品中毒的发生。当应用足量复能剂及血液灌流后，阿托品的用量要适当调整，本组资料3例重度中毒患者应用足量氯磷定后，阿托品的用量很少即可维持阿托品化，但在胆碱酯酶复能剂用量不足时盲目减少阿托品用量也很危险。
2.5 尽早实行血液灌流
血液灌流具有广谱的吸附谱，对分子量大，脂溶性高，与蛋白质结合率高的毒物均可应用。血液灌流中的活性炭可吸附血液中的游离的有机磷，对蛋白或脂类结合的有机磷也具有吸附作用［4］。重度有机磷农药中毒在生命体征稳定后应尽早进行。本组资料显示，血液灌流进行的越早，并重复进行血液灌流，病死率越低。
2.6 适时给予机械通气治疗
机械通气作为一种强有力的辅助呼吸工具，在抢救急危重症呼吸衰竭病人时有不可替代的作用。病人刚刚入院时由于支气管痉挛、分泌物增加、脑水肿等常常导致呼吸衰竭，此时及时给予呼吸机治疗可纠正病人的缺氧，给下一步治疗赢得了先机。在治疗过程中，病人常常出现IMS，此时给予呼吸机治疗可极大的降低病人的死亡率。许志强等［5］亦采用“无创、有创-无创”序贯通气方式治疗IMS，同样大大提高了抢救成功率。
2.7 重度有机磷中毒患者的负氮平衡
重度中毒患者，由于病程长，IMS，长期应用呼吸机治疗，需应用体外静脉营养，防止负氮平衡，早期鼻饲，适当补液，对症支持治疗，及时纠正水电解质紊乱及调节酸碱平衡，保护重要脏器的功能，防止发生MODS，呼吸有所改善，可采用SIMV或PSV方式，利用呼吸肌锻炼，一旦患者自主呼吸恢复、有力，应减低呼吸频率，采用PSV方式脱机。
2.8 早期警惕IMS及MODS的出现
对该病需早期诊断，及时治疗，警惕并发症发生。本组IMS和MODS的死亡率分别为28%和50%。因此早期及时诊治并发症有重要意义。
【参考文献】
［1］李雪苓.大黄救治急性有机磷药物中毒疗效观察［J］.中国中西医结合急救杂志，2005，12（4）：241.
［2］赵德禄，王汉斌，王玉琛，等.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹九例治疗观察［J］.中华内科杂志，1998，37(2):126-127.
［3］单沙林，王汉斌.急性有机磷农药中毒的正确救治［J］.中国危重病急救医学，1999，11(5):314-316.
［4］孙联平，梁黔生，郑 智.血液灌流治疗重度有机磷中毒的疗效观察［J］.中国急救医学，2003，23(7):506.
［5］许志强，李 伟，张合风，等.有机磷中毒中间综合征机械通气方法的合理选择［J］.内科急危重症杂志，2003，9（4）：204.
作者单位：山东省沂水县人民医院，山东 沂水 276400