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【关键词】 心肌梗死
[HT5”SS〗 急性心肌梗死(心梗)临床上并不少见，因其病情凶险、病死率高，长期以来一直是急诊内科医师重视的问题。及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率、改善预后至关重要。典型心肌梗死的诊断并不困难，但非典型心绞痛患者延误诊断亦非罕见。非典型心肌梗死占急性心肌梗死1/6～1/3。而在老年急性心肌梗死中，非典型心肌梗死占30.2%，无症状型更是高达42%，而典型者仅占20%。这说明，在老年急性心肌梗死中，非典型心肌梗死是明显的特点之一。本文探讨16例症状不典型急性心肌梗死的若干问题，旨在提高认识，早期诊断。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，其中男性10例，女性6例，年龄45～87岁。
1.2 临床表现 所有病例胸痛均不明显，其中剑突下及偏左侧者5例，偏右侧者3例，下背痛2例，脐周痛1例，右肩痛1例，仅有胸闷无疼痛者5例。腹痛及腹部有压痛者8例，常伴恶心、呕吐、乏力等。上消化道出血1例。
1.3 误诊与结果 本组就诊时误诊7例(就诊8h内未确诊，分别误诊为急性胆管炎、急性胃炎、肠炎等，收住病房后明确)。疑诊6例(入院时以其他诊断入院，但写上了心肌梗死的可能)。确诊4例。结合ECG最终分别确诊为急性前壁心梗10例、下壁心梗6例。其中，伴右室心梗2例、心内膜下心梗1例。死于急诊室2例，后期死亡3例。
2 讨论
2.1 心肌梗死发病机制 心肌缺血是心肌血流灌注与心肌对血流需要之间失衡所致，心肌缺血性损伤导致了心肌细胞坏死，即心肌梗死。心肌缺血与坏死的症状包括胸痛、上腹痛、上臂痛、下颌与颈部等疼痛以及休息时的不适。心肌坏死合并的不适常持续20min以上。合并的症状有恶心、呕吐、乏力等。偶尔，心肌坏死可以没有任何的症状。临床医师要诊断心肌坏死需要认识临床表现以及合适的实验室资料。有经验的医师可以通过仔细的病史询问发现心肌梗死。在心肌缺血发生后，细胞死亡并不是立即发生，大约需要15min。因而在临床中，不同个体的的临床表现是各不相同的。
目前，常用的实验室检查有CK-MB、肌球蛋白、肌钙蛋白。其中，肌钙蛋白最为敏感。ECG对急性心肌梗死的诊断是最常用的简便方法，对于ST段抬高型心梗有特异性。但是，由于病程及个体关系，心电图表现常不典型。因此，心电图正常不能排除心肌梗死。病人的性别、年龄及合并病与发作症状有关，尤其是胸痛更常见于男性、吸烟者、高血压、非糖尿病人及高胆固醇病人。女性病人则表现为非胸痛，而以腹痛、右肩痛及各种非疼痛的症状多见。糖尿病、老年人及非吸烟者容易出现非典型急性心肌梗死(如缺乏胸痛等)。
2.2 误诊的主要原因 ①临床医师只注意腹痛病人的腹部表现，而忽视其胸闷、胸痛及血压下降等伴随症状；②对不典型急性心肌梗死的表现缺乏警惕及认识；③被既往腹部疾病史所迷惑；④对发病早期心电图不典型者未及时行动态观察。
2.3 如何避免误诊 临床上遇有40岁以上、原因不明的急性腹痛，尤其是既往有冠心病及其易患因素者，应警惕急性心肌梗死的可能性，注意观察有无胸闷、胸痛及其血压变化情况，结合临床体征及心电图进行综合分析，必要时行心肌酶谱检查并动态观察以避免误诊，从而提高心梗的诊断和抢救成功率。具体措施为：①对上腹痛患者经解痉、止痛无效者，一定要检查ECG，并严密观察血压、心率、心律变化，特别是临床症状加重者要动态观察心电图及心肌酶变化。②对持续腹痛而止痛不缓解，可预防性含硝酸甘油及镇静剂，可减轻病人对疼痛引起的精神过度紧张和减轻迷走神经的张力。对并有心脏外疾病经治疗无效的，一定要考虑到病情的复杂性，以利及早发现病情变化和确诊，挽救病人的生命。
作者单位：河北省涿州市第二人民医院，河北 涿州 072750