点击显示 收起
【摘要】 目的：探讨流浪精神病人在诊断和治疗方面的特殊性和涉及的相关法律问题。方法：自制病人基本情况调查表，分析我院2005年7月至2006年6月期间收治174例流浪精神病人的诊断、治疗等情况。结果：流浪精神病人病情复杂，在诊断和治疗方面均不同于一般社会病人。结论：对流浪精神病人的诊断和治疗均需谨慎，注意详细的体格检查，并应强化法律意识，防范医疗纠纷。
【关键词】 流浪精神病人；诊断；治疗；法律
Diagnoses and treatment of vagrant patients with mental disorders
WEI Xue-xing
(The psychiatric welfare hospital of Suzhou, Jiangsu 215008, China)
【Abstract】 Objective：To explore the speciality of diagnoses and treatment in vagrant patients with mental disorders and the relative legal issues. Methods:To analyse the diagnoses and treatment of 174 vagrant mental disorder patients admitted to our hospital from July 2005 to June 2006 with a self-made basic condition investigation form.Results: The vagrant mental disorder patients, conditions are complicate. Their diagnoses and treatment are different from other social cases.Conclusions: The vagrant mental disorder patients should be diagnosed and dealed with cautiously. Physical examination should be detailed. Legal consciousness should be strengthened in order to avoid medical dispute.
【Key words】Vagrant patients with mental disorders; Diagnosis; Treatment; Medical law
近年来，随着经济和社会的发展，交通的日益便利，人口流动性显著增大，流浪精神病人也呈现显著增长趋势。以我院为例，2003年收治流浪精神病人37例，2004年收治124例， 2006年上半年已收治105例。我们曾对流浪精神病人的地域分布、流动原因、疾病种类、肇事情况等作过调查分析［1］，由于这些病人为一特殊群体，病史不明，故其诊断、治疗都有别于一般社会病人。现对我院自2005年7月至2006年6月期间收治的174例流浪精神病人的诊断、治疗情况作一分析，并从临床和法律的角度进行初步探讨。
1 一般资料
1.1 基本情况
174例流浪精神病人中，男84例，女90例。很多病人年龄无法知晓（入院时无法得知年龄的64例，占36.78%），最小的约5~6岁。多数病人是因为影响社会治安或市容，群众报警后，由110民警送往救助站，经救助站初步判断有精神障碍，再出具《求助人员诊疗单》，由民警转送我院。也有的在救助站期间出现精神异常，而由救助站工作人员护送至我院。有肇事行为的66例，占37.93%。所有住院病人中，143例最终找到家属并出院，其余31例滞留在医院，其中16例因长期（大于6个月）找不到家属而转为“三无”病人。在出院的病人中，住院时间最短1天，最长181天。
1.2 疾病诊断［2］
收治的流浪精神病人中，精神分裂症、智能障碍患者占大多数。在住院期间确诊的病人中，精神分裂症69例，占39.66%，精神发育迟滞49例，占28.16%。其他依次为急性短暂性精神病7.47%、心境障碍3.45%、阿尔茨海默病2.30%、癫痫所致精神障碍2.30%、应激相关障碍2.30%、脑外伤所致精神障碍1.15%、酒精所致精神障碍、癔症、气功所致精神障碍各0.57%。有18例（10.34%）患者诊断未能明确。有2例排除精神障碍。
1.3 合并躯体疾病情况
有41例病人合并各类躯体疾病，占所有病人的23.56%。其中各种外伤（不包括陈旧性、已愈合的外伤）18例，各类感染9例，中重度贫血、营养不良3例，麻痹性肠梗阻2例，痔疮2例，腹股沟斜疝1 例，III度子宫脱垂1例、严重冻伤1例，颅内血肿1例，心功能不全1例，性病1例。有1例女病人还有大量头虱。
1.4 治疗情况
治疗以药物为主，抗精神病药物中以新型非典型抗精神病药（喹硫平、利培酮等）使用率为最高（占85.63%），部分病人合用抗焦虑药或镇静催眠药。抗癫痫药（丙戊酸钠、卡马西平）在非癫痫病人中用于控制行为障碍的机率也较高（占8.05%）。另有5例未使用任何精神药物。无一例病人行电休克等特殊治疗。躯体疾病以对症治疗为主，有2例病人因严重躯体疾病而转院治疗。
2 讨论
2.1 流浪精神病人特点
流浪精神病人最明显的特点是病史不明，没有主诉。这对诊断、治疗带来很大困难，对接诊医生更是个考验。其次，流浪精神病人来源复杂，不同地方的病人口音不同，文化存在差异，交流较为困难。此外，流浪精神病人没有监护人，一些告知、签字制度等无法落实，有时会影响治疗。还有的病人躯体情况复杂，需要仔细检查、甄别等。
2.2 诊断
医生在接诊时，首先要判断病人是否存在精神障碍。有时这并不是件十分容易的事，尤其是有的病人一般交谈时“思路”清晰，没有明显“破绽”时，需要高超的精神检查技巧和高度负责的精神。注意对护送人员的“供史”要辨证看待，不要偏信。如一位救助站工作人员称一病人在救助站期间“脱光衣服”，仔细询问病人后，该病人称是想洗个澡（当时在房间内，并非公共场所）。而对于具体精神障碍的种类，在门诊很短时间内常难以确定，此时门诊医生通常仅作“精神障碍待查”或“精神障碍待定”的初步诊断。此外，流浪精神病人伴有躯体疾病的比例较高，我们的资料为23.56%，而邱氏等的报道更高达55.7%［3］，故应注意不要忽略躯体疾病的检查和诊断。
2.3 治疗
除了有明显精神障碍的患者，入院时一般不立即使用抗精神病药物。即使使用，剂量也较其他住院精神病患者为低。在药物种类方面，新型抗精神病药物使用率达85.63%，主要因病人大多缺乏用药记录，而使用新型抗精神病药不良反应小，较为安全。对行为障碍明显的患者多使用氟哌啶醇或丙戊酸钠、卡马西平等。
2.4 值得探讨的几个法律问题
2.4.1 入院时注意留取相关资料
流浪精神病人入院前大多已在社会上流浪多日，风餐露宿、衣食无着，故入院时几乎个个都是蓬头垢面、衣衫不整。有的男性也是头发蓬乱，甚至难以从表面来辨认性别。入院后，工作人员都要给他们洗浴、理发、刮胡子、换上干净衣服等，这时病人与入院前可以说判若两人。因此，在入院前、后都应给患者照相，以作为资料留存。一些特殊的躯体情况如明显外伤、畸形，甚至严重的直肠脱出、痔疮等都应留下照片资料。众所周知，发生医疗纠纷时，医疗机构负有举证倒置责任，这些资料可作为重要的证据。
2.4.2 随身物品要清点、登记清楚
有的病人入院时带有随身物品，要在第三者（110民警或救助站工作人员）在场的情况下，由病区至少两名工作人员清点并登记清楚，以防日后出现纠纷。注意不要随意丢弃病人的物品。因为有些物品工作人员看起来没有价值，但病人可能视如珍宝，或对其有特殊意义。
2.4.3 体格检查要详细
不重视体格检查或许是精神科医生的通病。而对病史不明、没有主诉的流浪精神病人，体格检查和辅助检查显得特别重要，否则就可能导致医疗差错或事故。我院曾收治一例“女性”病人，110民警在性别一栏内填的是“女”，从外表看患者也确实像一名女性，甚至还戴着胸罩。门诊医生未经详细体检，将其收入女病区，直至在洗澡时才发现是位男性（有恋物症）。另一例病人入院时有低热，后经检查发现其足部严重冻伤，甚至一个大拇趾已经烂掉。还有一例患者收入病房几天后发现其走路似乎有些不稳，检查发现一侧肢体肌力稍低，后到外院做CT检查证实有陈旧性颅内血肿。
2.4.4 诊断、处置要慎重
前已提及，在短时间内作出诊断有时较为困难。在一时难以确诊的情况下，诊断需慎重，千万不可马虎随意。曾有一位女病人，跟厂里同事发生摩擦，心情郁闷，一个人到街上徘徊，不料钱包、手机又被偷。患者找到派出所，要求民警立即为其寻找钱包下落，情绪激动，显得蛮不讲理，民警以“精神不正常”为由将其送至我院。出院后，某天患者父亲带了一位律师来到医院提出质询：你们诊断她什么病？国家规定“救助自愿”，你们凭什么将她关在精神病院？幸好我们的医生未轻易确定诊断，仅打了个“精神障碍待查”，也未使用精神药物。目前医疗机构普遍实行“首诊负责制”，为提高首诊水平，我院规定由主治医师以上职称者担任接诊工作。
对流浪精神病人的治疗，既要积极，又要慎重。特别是伴有躯体疾病者，要积极检查、积极治疗。其次应遵循因病施治的原则，不宜常规使用抗精神病药物，尤其在诊断未明确时。此外，流浪精神病人情况复杂，不排除传染病甚至性病等可能，故入院时不管病人有无传染病，都应暂时隔离、作相应检查，直至排除。
2.4.5 医疗文书书写要客观、详细
由于流浪精神病人无供史者、无（或暂时无）监护人，患者在住院期间的一切情况只有靠医护人员的文书记录来反映。医疗文书还具有法律效率。因此书写务必要客观、详细，既不要夸大，也不要遗漏。如患者在社会上流浪和被群众发现（报警）时的情况，110民警或救助站工作人员在接触病人中发现的异常表现和送本院的理由，入院时病人的基本情况如仪态、衣着、行为、接触情况、有无外伤，住院期间的临床表现、生活自理情况等，都要详细描写。入院后应设法了解病人的基本情况如姓名、家庭住址、家人姓名和联系电话等，以便及时和其家人联系。有的病人讲不清家庭住址等，可叫其书写。注意保留病人的一些书写物。
2.4.6 尽可能完善告知制度
流浪精神病人无监护人，一些告知制度无法像一般社会病人那样落实。但并不是说医务人员对病人的处置可以随心所欲。病人虽在医院，但还属于救助对象，因此一些特殊检查、治疗、用药等要及时与救助站沟通联系，取得其认可和配合。尤其是合并一些躯体疾病需要其他内外科治疗时，鉴于精神病专科医院条件所限，不要草率处理。比如一例病人足趾严重冻伤，我们除予一般清创外，及时与救助站联系，请外院外科来会诊，最终将该病人转往外院作截肢处理。
总之，收治流浪精神病人是民政精神病院近年来日益重要的职能之一，在履行政府职能的同时，也蕴含着一定的医疗风险。因此，有必要制定相应的规定，规范医疗执业行为，以期为病人提供更为优质规范的服务，同时减少医疗纠纷的发生。
【参考文献】
［1］卫雪兴，杨健身，李晋文，等. 流浪救助对象精神病人41例临床分析［J］.中国民康医学，2003，15（12）：740 - 741.
［2］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［M］.第三版.济南：山东科学技术出版社，2001：1 - 168.
［3］邱友胜，方亚明，秦性好，等. 伴发躯体疾病的住院流浪精神病人临床对照分析［J］.中国民康医学，2006，18（6）：421-423 .
作者单位：苏州市精神病福利院，江苏 苏州 215008