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【摘要】 目的：观察真武汤加味治疗慢性肺源性心脏病（肺心病）心力衰竭疗效。方法：将80例患者分为治疗组和对照组，两组均予西医常规处理，治疗组加服中药。观察并比较两组症状积分、心功能、治疗前后血气分析及血液流变学指标的变化。结果：在西医常规处理基础上合用真武汤加味对慢性肺心病心力衰竭心功能、血气分析及血流变有明显的改善使用。结论：真武汤加味治疗慢性肺心病心力衰竭有较好的疗效。
【关键词】 慢性肺心病；真武汤加味；心功能；血气分析及血流变学
慢性肺源性心脏病（以下简称肺心病）是我国的常见病、多发病，我院自2004～2005年在西医常规治疗基础上合用真武汤加味治疗该病42例，取得较好疗效，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
2004～2005年我院住院的慢性肺心病心衰80例，符合文献［1］诊断标准，并排除冠心病、风心病、原发性扩张性心肌病、缩窄性心包炎等疾病。随机分为两组。治疗组42例，男性22例，女性20例；年龄54～74岁，平均年龄62岁；心功能（NYHA分级）Ⅲ级28例，Ⅳ级14例。对照组38例，男性20例，女性18例，年龄54～75岁，平均年龄64岁，心功能Ⅲ级26例Ⅳ级12例。两组均有慢性咳喘反复发作史10～20年，确诊慢性肺心病3～10年，两组上述资料差异无显著性（P>0.05）。
1.2 诊断标准
慢性肺源心病诊断标准参照文献［1］相关标准拟定：①有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病；②有慢性咳嗽咳痰、气喘，活动后感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降症状，体检有明显肺气肿体征，右心功能不全时有颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿等；③肺动脉高压、右心室增大，听诊心音遥远，但肺动脉瓣区第2心音亢进，三尖瓣区较心尖部明显增强，出现收缩期杂音或剑下示心脏搏动；④胸部X线摄片未有肺胸基础疾病及肺动脉高压，心电图示右心室肥大改变。以上①～④项中，在①基础中符合②～④项中任意一项者，即诊断慢性肺源性心脏病。慢性肺心病心功能不全诊断标准：Ⅰ级为日常体力活动不受限制。Ⅱ级为轻度体力活动无不适，较重体力活动则有呼吸困难、疲乏和心悸；Ⅲ级为轻度体力活动则有呼吸困难、疲乏和心悸；有轻度脏器淤血体征；Ⅳ级为即使平静时亦有明显呼吸困难和心悸等症状，有明显的体循环淤血体征。中医辨证诊断标准参照文献［2］，慢性肺心病辨证属阳虚水泛型，主要表现：心悸、咳喘、咳痰清稀、胸腹胀满有水、脘痞、纳差、面浮、下肢肿、甚则一身悉肿、尿少。阳虚血瘀则面唇青紫，苔白滑，舌胖质暗，脉沉细。
1.3 治疗方法
对照组予西医常规处理，即抗感染、吸氧、利尿、强心、血管扩张剂等治疗，根据病情变化即时调整治疗方案。治疗组除上述治疗外，加用真武汤加味：制附子9g、桂枝10g、茯苓30g、白术12g、泽泻10g、生姜3片、黄芪30g、赤芍10g、地龙9g、水蛭3g、苏子10g、橘红10g。每日一剂，水煎取汁300ml，分3次口服，共治疗15天。
1.4 疗效标准
临床疗效参照文献［2］标准拟定。显效：治疗后心悸、气喘、咳痰基本消失，水肿、双肺口音基本消失，心功能提高2级，神志清晰，生活能自理，实验室检查指标恢复至发病前情况。有效：各项症状部分减轻，水肿减轻，肺部口音减少，心功能提高1级，神志清晰，实验室检查指标改善。无效：症状、体征、实验室检查指标及心功能无改善。中医心悸、咳、痰、喘、肿症状依据治疗前后症状积分比较，参照《新药（中药）治疗老年病临床研究指导原则》中附件“中医症状计分法”拟定。中医症状的记分法，凡主动说出症状且自觉较重记4分；问出的症状，显著或持续出现记3分；时轻时重或间断出现记2分；轻或偶尔出现记1分；无症状为0分。中医症状疗效评定标准：①临床控制：治疗后症状消失；②显效：治疗后症状积分值下降≥2/3；③有效：治疗后症状积分值下降≤1/3。
1.5 统计学处理
数据以（±s）表示，采用ridit分析和t检验。
2 结果
2.1 症状积分值
见表1。用药后两组各单项积分值均较用药前明显下降（P<0.01）；治疗组症状积分显著低于对照组（P<0.05）表1 两组治疗前后临床症状积分值比较(略)注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组治疗后比较，P<0.05。
2.2 两组临床疗效比较
治疗组42例，显效22例(52.36%)，有效16例(38.09%)，无效4例(9.52%)，总有效38例(90.45%)；对照组38例，显效13例(34.21%)，有效17例(44.74%)，无效8(21.05%)例，总有效30例(78.95%)，明显优于对照组(P<0.05)。
2.3 两组治疗前后血流变学指标及血气分析比较
见表2。两组各项指标均有程度不同的改善，以治疗组改善更显著(P<0.05)。表2 两组治疗前后血气分析及血液流变学指标比较(略)注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。
3 讨论
肺心病心衰属中医学肺胀、心悸、喘证、水肿范畴，多由慢性支气管炎、哮喘、肺气肿发展而至。病位在肺，涉及心、脾、肺诸脏。肺失宣素，气逆不降，随发咳喘，而久咳伤肺，肺虚不复，子盗母气累及于脾，脾失健运，可导致肺脾两虚，肺虚及肾，肺不主气，肾不纳气，可导致气喘日益加重，吸入困难，呼吸短促难续，动则更甚。肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，久则病及于心，心阳根于命门真火，如肾阳不振，进一步导致心肾阳虚，出现肺心病心功能不全。固其病机发展过程多为肺气虚—肺脾两虚—肺脾肾俱虚，肺、脾、肾阳气衰微，肾阳不足，不能上温心阳，致心阳虚弱，无力推动血脉运行而出现心悸、发绀；气不化水，水饮凌心也会出现心悸，成无已《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外气虚、痰饮两端。曰：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也”。水饮迫肺出现喘咳、咳痰清稀；水邪泛滥则面浮，肢体尽肿；脾阳虚衰，健运失职则脘痞纳少；寒水内盛故怕冷，尿少；阳虚而瘀则面唇青紫，舌质暗；脉沉细、苔白滑为阳虚水泛之证，本病病机为本虚标实，本虚为心、脾、肾阳虚，标实为瘀血、痰饮，《丹溪心法·咳嗽》说“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”提示病理因素主要是痰瘀阻碍肺气所致。该病久不治愈，而至肺、脾、肾、心各脏虚损日甚，瘀血、痰浊、水饮内生加重，因此肺心病的治疗中注重温肾、健脾、益气，活血化瘀、利水对肺心病心衰具有十分重要的意义。真武汤是治疗脾肾阳虚、水气内停之证，具有温阳利水功效，加味后具有温肾健脾益气、活血化瘀利水功效，对肺心病阳虚水泛有很好治疗作用。方中熟附子大辛大热，入心、脾、肾三经，力专温和强心；桂枝辛甘性温，温肾通阳活血脉；茯苓、白术、生姜、泽泻健脾利水；黄芪性味甘温，既能补益心气，又能助茯苓、泽泻等健脾利水消肿；赤芍、水蛭、地龙活血化瘀，苏子、橘红降气化痰。
现代药理研究证实，附子有明显强心作用，并能改善外周和肺动脉血循环；桂枝具有利尿强心、止咳祛痰作用；黄芪具有增强心肌收缩力、保护心血管系统，降低血小板黏附力，减少血栓形成，还具有抗缺氧作用；水蛭具有较强抗凝作用，能显著延长纤维蛋白原的凝聚时间，对血小板聚集有明显的抑制作用，水蛭煎剂能改变血流变学［4］；赤芍、地龙等具有扩张血管、抗凝、抑制血小板聚集、增加纤维蛋白原溶解度、降低血液黏稠度、防止血栓形成、增强心肌收缩力、抗心肌缺血缺氧、减低心肌耗氧量、改善微循环等作用［5］。
参照现代医学，肺心病心力衰竭患者由于感染、缺氧和二氧化碳储留可致红细胞增多、血小板聚集及血液黏稠度增高、肺血流缓慢，诱发肺小动脉血栓形成栓塞，肺循环阻力增加，肺动脉血管构型重建，从而产生肺动脉高压。肺动脉高压使右心室负荷加重，最终导致心力衰竭、呼吸衰竭，甚至诱发弥散性血管内凝血及多器官功能损害。真武汤加味对肺心病心衰有较好的治疗作用，其机理可能为真武汤加味表现出较好的增强心肌收缩力、减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、抗血小板聚集、抑制血小板形成、增加纤维蛋白原溶解度、降低血液黏稠度，从而降低肺动脉高压，改善pH值、增加PaO2和降低PaO2，改善心肌功能，从而缓解肺心病患者心悸、咳、痰、喘、肿、紫绀症状。本文观察表明，在西医常规处理基础上合用真武汤加味治疗慢性肺心病心衰疗效满意，对心肺功能及血液流变学有明显的改善作用。
【参考文献】
［1］叶任高，主编.内科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2001：23-27.
［2］王净净，龙俊杰.中医临床病证诊断疗效标准［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1993：332-336.
［3］中华医学会呼吸病学会.慢性肺源性心脏病临床诊断及疗效标准［S］.中华结核和呼吸杂志，1980，3(2)：23.
［4］高学敏，主编.中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：54，400，503.
［5］蔡永敏，任玉让，王 黎，主编.最新中药药理与临床应用［M］.北京：华夏出版社，1999：303-481.
作者单位：北京市房山区中医医院，北京 房山 102400