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【关键词】 外伤
颅内血肿是颅脑损伤后重要的继发病变，主要包括硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。如颅内血肿较大，病情发展迅速，病死率高，急救护理要分秒必争，严密观察病情，做到早期发现、早期治疗，有助于降低病死率。
1 临床资料
本组52例，其中，男38例，女14例，年龄2～78岁，平均41岁。车祸伤36例，坠跌8例，打架斗殴伤5例，物体砸伤3例。全部病例均经CT、X线片及MRI确诊，并经手术证实。其中，硬膜外血肿23例，硬膜下血肿18例，脑内血肿11例。经过及时手术和护理，除3例死亡外，其余均痊愈出院。
2 术前观察
2.1 意识的观察
意识与脑损伤程度和血肿发展速度直接有关。硬膜外血肿在血肿形成后可再次陷入昏迷，出现典型的意识改变，即原发性昏迷－清醒－继发性昏迷［1］。急性硬膜下血肿和脑内血肿，伤后多处于持续昏迷状态，如病情进行性加重易引起脑疝。
要分析伤后躁动不安的原因。若是昏迷病人，可能是病情好转的先兆；若伤后神智清，以后突然烦躁不安，并且意识逐渐模糊是病情加重的先兆。有时，病情已趋稳定，突然烦躁且面部带有痛苦表情，不要均视作病情突变，而要检查有无剧烈头痛或膀胱膨胀，或被盖过热、床褥湿凉等，解除原因后即可安静。
2.2 脑疝的观察
常见的脑疝是小脑幕疝，枕骨大孔疝较少见。在脑疝早期，呼吸加深、加快，此系颅内压增高引起脑组织急性缺氧，血中二氧化碳蓄积，刺激呼吸中枢所致。也可发现脉搏增快。当发现患者脉搏、呼吸发生上述变化，结合其它体征应高度怀疑为脑疝。
进入脑疝中期，可出现代偿性血压升高，脉搏缓慢而有力，呼吸深而慢，病侧瞳孔扩大，对侧肢体不全瘫痪。临床上，血压的变化最为突出，应每隔15～30分钟测一次血压。若血压突然升高，结合神志、瞳孔的变化应立即采取措施降低颅内压，如快速注射甘露醇等，以争取抢救时间。
2.3 瞳孔的观察
正常人瞳孔直径2～5mm，对光反应灵敏。瞳孔变化是病情发生变化的重要证据，当颅内血肿引起早期颞叶钩回疝时，有短暂的患侧瞳孔缩小，此系动眼神经受刺激所致。随着患侧动眼神经受压加重，大脑后动脉受牵拉，患侧瞳孔逐渐散大，对光反应消失。若颅内压继续增高，造成继发性脑干损伤时，则对侧瞳孔也逐渐扩大。瞳孔直径每扩大或缩小0.5mm，均表明病情正在演变，须及时观察和记录。如扩大的瞳孔回缩，一般说明病情趋于好转。若一侧瞳孔逐渐散大到边，对光反应消失，对侧瞳孔亦随后散大，说明已属脑疝晚期，病情垂危。
3 术后观察
3.1 警惕再发颅内血肿
因术中止血不彻底或术后止血物脱落、术后血压回升，使脑创面继续出血逐渐形成血肿。有时，术后躁动引起颅内压增高，使病变处再出血，形成再发血肿。血肿多发于术后6～24小时内。
总之，护士应了解手术方式和部位、术中出血量及术中血压波动情况，并严密观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔的改变和肢体活动情况。通常在血肿消除后，原已散大的瞳孔会明显缩小，神志逐渐清醒。如患者有剧烈头痛、喷射性呕吐，或由清醒转入嗜睡、躁动进而昏迷，一侧瞳孔再次散大，对光反应迟钝或消失，血压增高，脉搏、呼吸缓慢，有时伴有肢体偏瘫和失语，应考虑为再发颅内血肿。
3.2 术后脑水肿的观察
脑水肿一般在术后2～4天达到高峰，一般持续4～14天。由于脑缺氧，钠离子向细胞内转移，造成脑细胞内水肿，引起颅压增高，进一步降低脑血液供应，加重了脑的缺氧与水肿。脑水肿本身无独立的症状，但可使已出现的症状恶化，如意识由浅昏迷转为深昏迷，手术侧瞳孔渐散大、对侧肢体偏瘫等。严重的脑水肿可使颅内压急剧增高，随着脑体积的增大，形成脑疝而迅速死亡。因此，要掌握脑水肿发生的时间，随时注意病情变化，尤其是神志的变化。有条件时最好安放颅内压监护仪，随时观察颅压情况，及时采取降低颅压的措施。对严重的颅内血肿，术后应预防脑水肿的发生，如给予氧气吸入，可改善脑组织缺氧，促进脑细胞恢复。
3.3 生命体征的观察
每隔15～30min测量血压、脉搏、呼吸1次，同时注意观察意识、瞳孔及肢体活动的变化，并详细记录。颅内血肿常表现为血压升高、脉搏减慢而有力、呼吸深慢等。颅内压升高，表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、大汗淋漓。
3.4 应激性溃疡的观察
丘脑下部、脑干及广泛脑损伤后，使迷走神经兴奋性增强，胃黏膜血管痉挛，胃内pH下降，形成多发性溃疡、出血［2］。昏迷患者一般于术后3日插胃管，应观察胃管内有无咖啡色液体流出，必要时用注射器轻抽吸。观察有无柏油便，每日常规测胃液的pH，当pH值下降时，应使用西咪替丁等提高胃酸的pH值，预防应激性溃疡的发生。当pH值达2～3时，应高度怀疑应激性溃疡的可能，立即采取禁食、止血等措施。
4 康复训练
颅内血肿术后可遗留不同程度的神经功能障碍。在疾病恢复期，可帮助和指导病人进行康复训练，包括语言沟通、记忆能力、肌肉活动、平衡功能、肢体功能训练等。应强调训练注意事项，循序渐进，调动病人的积极性，从而达到最佳的训练效果。
【参考文献】
［1］王 丽.现代急诊护理学［M］.第1版.北京：人民军医出版社，1992:54.
［2］段 杰，王庆珍.神经外科护理［M］.第1版.北京：科学技术文献出版社，2003:21－98.
作者单位：山东省嘉祥县人民医院，山东 嘉祥 272400